中世ギルド制の崩壊は、ヨーロッパで自由が誕生するために欠かせない第一歩だった。そして一九世紀半ばには、英米両国では全面的に、大陸ヨーロッパでもかなりの程度、誰でも好きな職業に就けるようになり、お上に許可を願い出る必要はなくなっている。これは自由主義の勝利であり、多くの人々もそう評価していた。ところが最近になって、退行現象が起きている。ある種の職業は、国家免許を受けた人だけに制限される傾向が強まってきた。
個人が自分の資源を好きなように使う自由がこのように制限されるのは、それ自体由々しきことだが、そのほかにもさまざまな問題が出てくる。それらについて、第１章、第２章で述べた自由主義の原則を当てはめて論じていきたい。
本章ではまず職業免許制度について一般的に論じ、続いて具体例として医師免許の問題を取り上げる。医師免許をとくに取り上げるのは、強力な敵を論破する方が、弱い相手を打ち負かすよりずっと価値かおるからだ。思うに自由主義者を含むほとんどの人が、医者の仕事は国家免許を受けた人だけにやってもらいたいと考えているだろう。私白身にしても、医師に関しては免許制の根拠が他のどの職業よりも強力であることを認めるにやぶさかではない。それでもなお私は、自由主義の原則からすれば医師免許も容認できないという結論に達した。現実にも、医師免許制度は好ましくない結果を招いたと考えている。
政府は経済活動にさまざまな条件をつけ広く規制を行っている。職業免許制度は、その特殊な一例と言えるだろう。たとえば中世のギルド制は、誰がどの職業に就けるかをはっきりと規定した制度である。インドのカースト制度もそうだ。ただしカースト制度による職業の制限は、政府が強制したわけではなく、社会慣習の力が大きかった。カースト制度ほどではないが、ギルド制度の場合もそうである。
カースト制度では、どんな人も生まれついたカースト（身分）によって職業が決まるとされている。だが経済学者として言わせてもらえば、そんなことは断じてあり得ない。これでは職業別の人数配分が出生率だけで決められ、需要に応じて調整する余地がまったくないからだ。当然ながら、カースト制度はその上うに運営されていたのではない。実際にはいくつかの職業にはあるカーストの人しか就けなかったというだけで、そのカーストの全員がその職業に就いたわけではない。そして農業のような一般的な職業には、さまざまなカーストの人が従事できた。だから、労働力の供給を需要に応じて調整することが可能だったのである。
現在の関税、独占禁止法、輸入割当、生産割当、ユニオンショップ制などは、どれもギルド制や力−スト制と根は同じで、個人同上が何らかの取り決めをするときの条件を政府が決めている。そしてこれらの制度にも職業免許制度にも共通するのは、いずれも生産者を守るための措置だということだ。たとえば職業免許制度で守られる生産者は、特殊な技術を持つ人である。ほかの制度では、輸入品に関税をかけてもらいたい国内の生産者、「横暴」なチェーンストアから守ってもらいたい小さな商店の店主、さらには石油事業者、農家、鉄鋼労働者……といった具合である。
職業免許は、いまやさまざまな職業で登場している。この件については、私の知る限りではウォルター・ゲルホーンの説明が際立ってすぐれているので、紹介しよう。「一九五二年の時点では、飲食店やタクシーなどいわゆる個人営業を除く八〇の職業で、州法に基づく免許制度が導入されている。もちろん連邦法に基づく免許制もあるし、市条令によるものも多い。無線技術者や家畜仲買人などは、連邦法で免許の取得が義務づけられている。一九三八年にはすでに、ノースカロライナ州だけで六〇の職業が免許制になっていた。薬剤師、会計士、歯科医、衛生技師、精神分析医、鉱物分析師、建築士、獣医、図書館司書などはともかくとして、脱穀機の運転やくずタバコの取引まで免許制になっているのだから驚く。鶏卵の選別、盲導犬の訓練、害虫駆除、ヨットの販売、樹木の剪定、井戸掘り、タイル貼り、じゃがいも栽培にも免許が必要だった。きわめつきは（イパートリコロジストだろう。この職業はコネティカット州で免許制になっているのだが、要はむだ毛を拔く仕事であるらしい。これだけ立派な名前の職業だから、せいぜい威厳を持って拔かねばなるまい」。こうした免許制を法制化するときのお決まりの言い分は、公共の利益を守るためだという。だが、たとえば（イパートリコロジストに法外に高い料金をとられたとか、何かひどい目に遭ったという市民が免許化を求めて議会に圧力をかけたという話はほとんど聞かない。実態はまったく逆で、免許化を求めて圧力をかけるのは、まずまちがいなく当の職業に就いている大だちなのだ。なるほど彼らは、自分たちがお客からどれほど搾取しているか誰よりもよく知っている。だから、専門知識があると大いばりで主張できるのだろう。
そして免許の審査にも、ほぼ必ず当の職業に就いている大が加わっている。考えてみれば、これまた当然の成り行きと言えよう。たとえば配管工という職業に就くのは、すぐれた配管工事に必要な技能を備えた大に隕られるとするなら、その基準に達しているかとうかを判断できるのは、現役の配管工しかいない。したがって、免許認定委員会といった機関を構成するのは、おおむね配管工ということになる。薬剤師でも医師でも同じことだ。
ゲルホーンは、次のように指摘する。「今日アメリカにある免許認定委員会の七五％は、対象となる職業で免許を取って開業している大だけで構成されている。この大たちの大半は片手間に委員を務めているのであって、本業はその職業である。したがって認可条件や審査基準の決定に際しては中立ではあり得ず、それどころか直接の利害関係を持つ可能性が高い。そのうえ委員になる人の多くは、支部長であるとか役員であるといった具合に、職業内部に設けら
れた組織の代表者である。通常、彼らはまずその組織で認定委員に選ばれたつえで、州知事なり何なりに正式に任命されるのだが、後者は形式に過ぎないことが多い。その形式すら省かれ、職業団体が委員を直接任命するケースもめすらしくない。たとえばノースカロライナ州の死体防腐処理者、アラバマ州の歯科医、バージニア州の精神分析医、メリーランド州の内科医、ワシントン州の弁護士の免許認定委員がそうなっている」。
こんなふうだから、免許制度では本質的には中世のギルドと同じような規制が行われることになる。違いは、免許を与えるのが親方ではなく国や州だということだけだ。なお免許を認可する際には、素人目からするとどう考えても職業上の能力とは無関係の条件が付けられることが多い。もっともこれは、驚くにはあたるまい。一握りの人が、自分の縄張りへの参入を認めるか認めないかを決めてよいのだから、個人の好みや時代の風潮次第で、どんな途方もない要求もできる。ゲルホーンによれば、赤狩りの嵐が吹き荒れていた頃は、さまざまな職業で「忠誠の誓い」なるものが要求されたという。「一九五二年テキサス法では、薬剤師の免許申請者は、〈自分は共産党員ではなく、シンパでもない。暴力その他の不当な手段によってアメリカ政府の転覆を企図、宣伝、促進する組織を信奉せず、加担せず、支持しない〉ことを誓わねばならなかった。だがこの誓いと、薬剤師免許制度によって保証されるはずの公衆衛生との間には、どんな関係かおるというのだろうか。またインディアナ州では、プロボクサーとプロレスラーは破壊分子でないことを誓わなければならなかったが、その理由が正当と言えるのかは甚だあやしい。命略）コロンビア区では、ある中学の音楽教師が共産党員だとしてクビになり、その後ピアノの調律師にもなれなかった。共産党員の烙印を押されたためである。ワシントン州では、獣医はまず共産党員でないという宣誓書に署名してからでなければ、病気の牛や猫を診察できなかった」。
共産主義をどう思おうと勝手だが、免許制度が目的とする職業の質の維持を共産主義と関連づけるのは、どうみてもこじつけである。免許認定に際して付けられたさまざまな条件をみると、思わず笑いたくなるほどだ。読者の息抜きも兼ねて、もうすこしゲルホーンからの引用を続けることにしよう。
滑稽きわまりない例は、理髪師に関する規制だろう。理髪師は多くの州や市で免許制になっており、ここではメリよフンド州のものを紹介する。この規制はメリ上フンド州裁判所で無効と宣告されたのだが、他の州では同じような規定が適法と認められていた。「本法廷は、理髪師志望者の教育について定めた法令を憂慮する。この法令によると、理髪師志望者は、理髪の基礎知識に加え、衛生学、細菌学、毛髪・皮膚・爪・筋肉・神経の組織、頭・顔・首の構造、殺菌・防腐処理に関する初等化学、皮膚・毛髪・粘膜・爪の病気、散髪・ひげ剃り・整髪、梳毛・白髪染め・漂白・毛染めを学ばなければならない」。理髪師については、こんな記述もある。「理髪業の規制に関して一九二九年に一八州を対象に調査が行われたが、この時点ではどの州も、理髪師志望者が理容学校を卒業することは義務づけていなかった。ただしすべての州で、徒弟制度の下で一定期間見習い修行をすることは義務づけられていた。しかし現在では、どの州でも理容学校の卒業が資格要件になっている。理容学校では、器具の殺菌法などいわゆる座学を最低一〇〇〇時間行う。実際には１０００時間を大幅に上回る授業が行われるようだが、それでもなお卒業後の見習い期間は免除されない」。こうした文章を読むと、職業免許制度というものは、単に政府介入の問題としては片付けられないように思う。この国では個人が自分の望むことをする自由が、すでに重大に侵害されているのである。しかもそれを拡大せよとの圧力が絶えず議会にかけられている現状からすれば、自由の侵害はますます増えるおそれがあると結論せざるを得ない。
職業免許制度の是非を論じる前に、なぜこのような制度が存在するのかを考えてみよう。また免許制度が次々に導入される事実から読み取れる政治面の問題点も考えてみたい。現在多くの州で理髪師は免許制になっており、同業者による免許認定委員会の認可を受けなければならない。だがたくさんの州でそう決まっているというだけでは、公益に適うからそうなったとは言えない。いや、実際の理由は全然違う。生産者は消費者より徒党を組んで政治的な力を持ちやすいというのがほんとうのところなのだ。この点は、ここであらためて強調しておきたい。私たち一人ひとりは生産者であると同時に消費者でもある。が、消費者としての活動よりも生産者としての活動の方に多くの専門知識を持ち、労力を注いでいる。なにしろ消費者としては数千種類のモノやサービスを買ったり利用したりしているのだから、そうそう注意を払ってはおれない。生産者は、理髪師にせよ医師にせよ、その職業をとりまく事情に始終気を配り、役に立つことなら労を惜しまずやるうとするが、理髪店を利用する側はそうではない。毎日行くわけでもないし、大金を払うわけでもないから、その場限りの関心で終わってしまう。たとえ理髪免許制は不当だと思ったところで、わざわざ時間を割いてまでそれを議会で証言しようとする人がいるだろうか。まさに同じことが関税にも当てはまる。ある関税に並々ならぬ関心を示すのは、決まって、その関税のあるなしで多大な影響を被る集団に属す人たちだ。一方、市民の関心は広く薄く分散している。こうした状況では、利益集団からの圧力に対抗する仕組みがとくに用意されない限り、消費者に比べ生産者の方が、議会に対しても規制当局に対してもはるかに強い影響力を持つことは避けられない。こう考えると、ばかばかしい免許がこれほど多いことではなくて、この程度で収まっていることの方がよほど不思議である。さらに言えば、アメリカでも他の国でも市民は個人の営利活動に対して政府の規制からそれなりの自由を勝ちとってきたが、どうしてそんなことが可能だったのか、まっだくもって謎だと言わざるを得ない。
利益集団の力に対抗するには、「これこれの事業は国がやるべきではない」という認識が広く浸透することしかないと私は考える。ある種の事業では国の関与を厳しく制限すべきだという認識を世の人々が持っていれば、この認識から外れたことをしようという人は、根拠を挙げて説得しなければならない。そうなれば、利益集団を助長するような措置がこれ以上はびこるのを防げるだろう。これは何度となく繰り返してきた私たちの信念であり、権利章典を守るべしという主張も、金融・財政政策は裁量ではなくルールによって運用せよという主張も、同じ考え方からきている。
職業の規制には三つの段階があり、分けて考える必要がある。第一が登録制、第二が認定制、第三が免許制である。第一段階の登録制は、何らかの職業に就くにあたり、氏名の登録が義務づけられる制度である。希望者は誰でも登録することができ、登録が拒否されることはない。ただ七厘録料や登録税など何らかの料金を徴収されることはある。
第二の認定制は、ある人かおる技能を備えていることを政府機関が認定する制度である。ただし、認定証を持っていない人がその技能を使う職業に従事してもかまわない。その一例が会計士である。ほとんどの州では、公認会計士でなくても会計係や経理係になってよい。ただしＣＰＡ（公認会計士の肩書きを付け、公認会計士事務所を開くことができるのは、公認会計士試験に合格した大だけである。もっとも認定制は過渡的な制度であることが多く、いまでは多くの州で、いろいろな業務が公認会計士でなければできないようになってきた。そうなると、少なくともその業務に関しては、公認会計士は認定制ではなく免許制になっていると言える。もう一つの例として、建築士かおる。一部の州では、建築士を名乗るのは建築士試験合格者に限定されている。しかしこれも認定制であって、肩書きがなくても家を建てるのを指図して料金をもらってかまわない。
そして第三が免許制である。この制度がとられている職業ではヽ監督当局かし免許を取得しないとその職業に就くことができない。免許はただの形式ではなく、必要な能力を持っていることを実証するか、能力を測るというふれこみの試験に合格することが求められる。そして免許を持っていない大がその職業を営むことは許されず、これに違反した場合には罰金または実刑の対象になる。
この三つの制度のどれなら妥当と言えるだろうか、またそれはどんな状況のときだろうか。私は次の三つの理由から、登録制なら自由主義の原則と矛盾なく正当化できると考える。
第一に、氏名の登録は、別の目的に役立つ可能性かおる。一つ具体例を挙げよう。警察は犯罪取り締まりが仕事である。犯罪を予防するためには、よからぬ意図を持つ人の手に銃砲の類が渡らないようにしたいし、不幸にして犯罪が発生してからは、誰が凶器を手に入れられたかを知りたい。そのためには、銃砲取扱店を登録しておくと役に立つかもしれない。とは言え私の基本方針として、「正当と言えるかもしれない」というだけでは「正当である」と結論するわけにはいかない。自由主義の原則に照らして、登録制のメリット、デメリットを天秤にかける必要がある。いまここでは、「他の目的に役立つ可能性」が、登録制反対論に対抗する論拠になり得るとだけ言っておこう。
第二に、税の徴収が容易になる可能性かおる。そもそも登録制は、登録料なり登録税なりをとるための制度と言ってもよいからだ。そうなると、登録税は収入を得る方法として果たして適切か、また登録制を活用するとその税金は徴収しやすいかどうかが問題になる。徴収が容易になるのは、登録者本人に税が課される場合、または登録者を税の徴収に利用できる場合である。たとえば特定品目に売上税をかける場合、課税対象品を販売するすべての店を登録させておけば徴収しやすい。
第三に、消費者を不法行為から守る手段となり得る。これは、一般市民にとっていちばん関係の深い理由と言えるだろう。自由主義の原則に照らすと、契約が履行されるよう条件を整えるのは政府の仕事である。そして不法行為は契約違反に当たると考えられる。契約違反が実際に起きる前から過度の防止措置を講じるのは、自発的な契約を妨げるおそれがあるので好ましくないが、しかしある種の職業では、不法行為がたいへん起きやすいのではないかと懸念される。だから、自由主義の原則を重んじる立場とは言え、そうした職業に就いている人をあらかじめ登録七ておくことは望ましいと言わざるを得ない。タクシー運転手はその一例である。夜、乗客を一人乗せるようなとき、タクシー運転手は盗みを働くチャンスが多いのではあるまいか。だとすれば、それを防ぐためにタクシー運転手を登録制にし、一人ひとりに登録番号を与えて車内に提示するよう義務づけ、被害者はその番号を通報すればよいようにするのは、効果があるかもしれない。この場合、目的は警察力を活用することだけであって、登録制はそのためのいちばん効果的な方法と言えよう。
登録制に比べれば、匠定荊奄正当化する根拠はずっと弱い。なぜなら、市場でも十分にこの機能を果たせるからだ。モノの認定、サービスの認定、どちらもそうである。市場にはさまざまな分野で民間の検査機関や認定機関があって、個人の能力なり製品の品質なりを保証してくれる。たとえば、権威ある消費者雑誌、グッド（ウスキーピング誌が出す認定シールなどがそうだ。産業向け・消費者向けどちらについても品質試験を行う民間機関が存在し、消費者向けではコンシューマーズーユニオンやコンシューマーズーリサーチが有名だ。販売店の品質認定をする機関としては、べ夕１・ビジネスービューローがある。また専門学校や大学は、卒業生の品質を保証していると言える。そして、小売店や百貨店は取扱商品の品質を保証している。だから消費者は店を信用するのだし、店の方も、品物をよく吟味して信頼を勝ち得ようとする。
ただし民間の認定サービスは、たとえ料金を払おうという人がいても、実際には商売にならない場合が意外に多いと考えられる。というのも、たとえば商品テストなどでは、テスト結果を秘密にしておくことがむずかしいからだ。そうなると、サービスの対価を回収できるかどうかが問題になってくる。これは、特許権や著作権の場合と基本的に同じ問題と言えよう。仮に私か認定サービス業を始めるとしても、確実に料金を払ってもらえる方法はなさそうだ。誰かに情報を売ったとき、その誰かが別の誰かにしゃべってしまうことを防ぎようがないからである。料金と引き換えでなければ情報が入手できない仕組みを確立できれば、たぶんかなりの人は喜んで払ってくれるだろう。だがそういう仕組みにできないとすれば、認定情報は民間取引の対象にならない。となると、ある種の外部効果に関して政府の力を借りたように、認定制も政府に任せるのが妥当だということになる。
また認定制は、技術的独占を根拠に正当化できるかもしれない。認定情報を提供する相手がいくら増えても費用はさほど変わらない点を考えると、たしかに認定事業には技術的独占につながりやすい面かおる。ただし、必ず独占につながるとは言い切れない。
免許制は、認定制以上に正当化し難い。免許制は、個人が自発的に契約を結ぶ権利をさらに侵害しかねないからだ。とは言え免許制の根拠の中には、自由主義者といえども認めざるを得ないものもある――もちろん、そのメリット、デメリットは、つねに慎重に天秤にかけなければならないが。自由主義者にとって妥当と認められる免許制の根拠は、外部効果である。その最もわかりやすい例が、ヤブ医者が伝染病を野放しにするケースだ。自分の患者に迷惑をかけるだけなら、医師と患者が自発的に結ぶ契約の範疇であって、政府が干渉する余地はなかろう。だが、医者が患者の処置を誤って伝染病を広めるような結果になれば、無関係の第三者にまで害がおよよ。そうなった場合、被害を受けかねない人は誰でも、医者になるのは能力のある人に隕ってほしいと考えるだろう。
この根拠なら白由主義者もいくらか納得できるのだが、実際には免許制支持論者が主張しているのは、例の温情的配慮である。しかしこちらは、ほとんど説得力がない。彼らの言い分は、こうだ――たいていの人は、自分の召使いすら賢く選べない。医者も配管工も理髪師も上手に選べない。たとえば、良い医者を見分けるには医学の心得がなければならないが、ほとん
どの人はそうではないのだから、医者の選択にかけては無能力だ。したがって、無能力のせいで被害に遭わないよう政府が守ってやらなければいけない……云々。だがこの主張は、消費者たる市民が無知ゆえにヤブ医者やヘボ理髪師の餌食にならないよう、有権者たる市民が気をつけてやらなければいけないと言っているのと同じである。
以上が登録制、認定制、免許制それぞれを正当化し得る根拠である。どの制度でも社会にかなりのコストを負担させることになるので、それに見合うメリットかおるのか、よく検討しなければならない。社会コストの一部についてはすでに触れたし、医療については次節で述べるが、ここでざっとまとめておくことにしよう。
三つの制度のどれを採用した場合でも明らかに発生する社会コストは、その職業に就いた集団がヽそれ以外の市民を犠牲にして独古に突き進む手段となり得るこを暼ある。これを避ける方法は、ない。独占を防ぐ何らかの措置をあらかじめ講じておくことはできても、消費者の利害が広く薄く分散しているのに対し生産者の利害は集中しているので、結局は独占化を完全に食い止めることはできない。三つの制度のいずれであれ、強い関心を持ち、施行を要求し、運用に注意を払うのは、当の職業に就いている人である。彼らは必ず登録制から認定制へ、さらには免許制へと要求をエスカレートさせる。そして首尾よく免許制が実現した暁には、反対意見を唱える人の囗を封じようとする。不満分子は免許を認めてもらえないので他の仕事に就くほかなく、やがては関心を失う。新規申請者に免許を出すかとうかを決めるのはその職業集団なので、必然的に職業の独占が起きる。
この点では、認定制ははるかにましである。資格認定を受けた大がそれを濫用し、新規申請者にむやみに厳しい条件を課して認定者数を過度に制限するといったことは、もしかすると起きるかもしれない。だが、そうなれば有資格者と無資格者の間の料金格差が大きくなり、無資格者を利用する大が増えるだろう。経済学の用語で言うなら、有資格者のサービスに対する需要弾力性はかなり大きいので、資格を理由に市民から搾取できる余地は限られている。
このように認定制は、免許制に移行しない限りにおいて登録制と免許制の中間に位置し、ある程度まで独占を防ぐ役割を果たす。この制度には欠点もあるが、免許制支持論者の論拠の多くがじつは認定制に当てはまることに注意してほしい。とくに温情的配慮がそうだ。無知な一般市民には腕のいい職人を見抜けないと言うなら、必要なのは、誰の腕がいいのか情報を公開することではないか。そうした情報を与えられたうえでなお無資格者を利用するとしたら、それはその人の勝手である。「知らなかったからひどい目に遭った」とはもう言えない。このように、免許制を要求する理由は認定制で満たされるので、免許制を正当化する理由はもはや存在しないと思われる。
なお社会コストは、登録制でもいくらか発生する。登録制が発足すると、いずれ登録者は登録カードの携行や事業開設前の事前通知を義務づけられるようになりかねない。また先ほど指摘したように、登録制は認定制、免許制への第一歩でもある。
医者という職業には、ずっと昔から、免許を持っていないと就けないことになっている。たしかに「無能な蘿に医者をやらせるべきか」と質問されたら、ノーと答えるしかなさそうだ。だがここで、あらためて考えてみてほしい。必ずしもそうと断定はできなくなるだろう。
医師免許制度は、まず何よりも、医者が同業者の数を制限するための重要な手段となっている。なぜそうなっているのか、からくりを知るためには、医師という職業の構造を考えてみなければならない。米国医師会（ＡＭＡ）は、アメリカの職業別組合の中でおそらくいちばん力が強い組織である。そして職業別組合で力が強いとは、その職業に従事できる人の数を制限できるということだ。人数制限をする方法としては、本来より高い給与水準を勝ち取るという間接的なやり方もある。高い給与水準が維持されれば、雇われる人数は限られるので、結果的に従事する人の数を減らせるからだ。だが、医者になるうとする大の中には現状に不満を抱く改革派がつねにいるもので、このやり方だと、そういう大たちの参入を防ぎ切れない。この職業をめざす大、正確に言えばこの職業に就こうと勉強を始める大をスタート地点で直接的に制限できれば、組合としてははるかに具合がいい。そうすれば不満分子を初めから排除できるので、その後は一切気にしなくて済む。
米国医師会はまさしくそれができる組織、つまい参入の可能性のある人の数を制限できる職業別組合である。なぜそんなことができるのかと言えば、医学大学院への入学の段階で制限するからだ。医学大学院そのものを認可するのは、米国医師会に所属する医学教育病院審議会なのである。医学大学院が認可を取り消されないようにするためには、審議会の基準を満たさなければならない。医師の数を制限したくなるような事態に立ち至るたびに、審議会の影響力は遺憾なく発揮されてきた。たとえば一九三〇年代の不況期には、審議会が医学大学院に通達を出し、学生数が多すぎて適正な教育が行われていないと指摘した。すると翌年か翌々年にはどこも軒並み入学者数を減らし、通達の効果のほどが明らかになったものである。
なぜ医学教育病院審議会の認可がこれほど重要なのだろうか。もしそれが権利の濫用に当たるなら、勝手に医学大学院を開設すればよいではないか。そうはいかないのは、アメリカのほとんどの州で医師が免許制になっており、免許取得の条件が州指定の医学大学院を卒業することとなっているからだ。そしてほとんどの州で、指定医学大学院とは審議会が認可した医学大学院である。こうしたわけで、免許制を後ろ盾にした効果的な制限が可能になっている。医学教育病院審議会は二重の影響力を発揮する。まず、免許審査会の委員は全員医師なので、審議会は免許審査にそれなりの影響力を持つ。ただしこの影響力は、医学大学院に対する影響力ほどには強くない。免許が必要な職業では申請者は何度も試験を受けられるのがふつうだから、何度も挑戦し、あちこちの州で受験すれば、いずれは合格すると見込めるからだ。なにしろすでに医学の勉強にお金と時間をかけているのだから、何としても合格しようと努力するにちがいない。教育を修了しないと免許が付与されない制度の場合、一度では合格しないかもしれないとか、もしかするとずっと合格できないかもしれないというように、その職業に就くまでのコストを高くすることで参入を制限できる。だがこれよりも、職業を選ぶ時点で選択肢を排除してしまう方がずっと効果的だ。医学大学院に入学する時点でふるい落とされれば、必然的に医師国家試験も受けられず、医師になる道は閉ざされる。このように、ある専門職に従事する人を制限する効果的な方法は、専門職大学院で入学制限をすることである。
医学大学院と免許制度の両方を牛耳っている医師会は、二段構えで参入を制限している。第一は、受験生を不合格にするというごく単純明快な方法である。第二は、医学大学院の入学や医師免許の条件をひどく厳格にして、若者に受験意欲を喪失させることである。これは第一の方法ほど露骨ではないが、効果は抜群だ。たとえば、ほとんどの州法では医学大学院の受験資格として二年間の学部教育を受ければよいことになっているが、受験生のほぼ全員が四年間の大学教育を修了している。また、厳しいインターン制度があるため、医師としての職業訓練の期間も長い。
本題から逸れるが、専門職大学院の入口で規制することに関して、弁護士は医師ほど成功していない。弁護士も規制を働きかけているのに、なぜうまくいかないのか。理由を擽ったところ、おもしろいことがわかった。米国弁護士協会が認可する法科大学院はすべて全日制で、夜間部はほとんど認可されていない。ところが現在の州議会議員の大半は、夜間制の法科大学院出身者である。もし弁護士の開業資格を弁護士協会認可の大学院に限ることにしたら、州議会議員の多くには開業資格がないことになる。それは沽券にかかおるというわけで、弁護士は医師の物真似をあまり認めてもらえないのである。私はこの件を長いこと調査していないが、最近では状況は変わってきたと了解している。生活が豊かになって全日制の法科大学院に通える学生の比率が大幅に高まっているので、州議会議員の構絃も変わってきたからだ。
さて本題に戻ろう。医師の場合、審議会が認可し祀医学大学院の卒僕曙義務づけることが、参入を制限する最も効果的な手段となっており、医師会はこれを利用して同業者の数を制限してきたと述べた。ここで誤解を避けるために書き添えておかねばならないが、私はなにも、医師一人ひとりや医師会の支部長や医学教育病院審議会の理事が、自分たちの収入を増やすためだけにわざわざ手間暇かけて参入制限をしていると言うつもりはない。参入制限には別の徂いがあるのだ。参入制限で所得が増えるのは望ましいという場合ですら、彼らは次のように言い訳する。曰く、同業者の数が増えすぎると収入が減る。すると、「適正な」収入を確保するためには医療倫理にもとる診療行為もせざるを得ない。したがって医療倫理を維持するためには、医師という職業の価値と必要性に見合う所得水準を維持しなければならない……。こ≒ゾが成り立つとは思えない。医師を代表する立場にある人が
れはまたひどくいかがわしい理屈だと言わざるを得ない。倫理的にも現実的にも、この言い分か成り立つとは思えない。医師を代表する立場にある人が、‘お金をもらえないと倫理を守札な頡佐公言してはばからないとは、驚くべきことである。仮にそうだとしても、いくらもらえれば守れるというのだろうか。貧しいとまっとうな商売ができないとは言えまい。むしろ現実は逆であって、まっとうな商売をしないと儲かるのではなかろうか。いかさまが儲かるとは限らないが、ときに儲かるのはまちがいないのだから。
所得水準を維持するためという名目で参入制限を正当化できるのは、失業者が大量に発生し所得水準が低下するような大恐慌などの場合だけである。それ以外の場合には、参入制限の根拠は別であって、職業の「質」なるものを向上させることだとされている。しかしここでは、職業の技術効率と経済効率が混同されている。ありかちな誤りだが、こうした誤解が現実の制度運用についての理解を妨げる。
それでは、両者はどう違うのか。ここでは、わかりやすいエピソードで説明しよう。ある弁護士の集まりで開業免許が話題になったとき、私の友人は職業参入の制限に反対し、自動車産業のたとえを挙げた。もしも自動車業界が、粗悪な車を走らせるべきではない、したがってキャデラックより品質の劣る自動車の生産を禁じると主張したら、非現実的ではないか、と。すると一人が立ち上がり、すばらしいたとえだ、その通り、法曹界もキャデラックばりの超一流弁護士以外は認めるづきではない、と言ったものである。専門職の世界では、得てしてこうなりやすい。その職業の技術水準にこだわるあまり、一流の技術を持つ者しか認めるべきでないと言いたくなるのはわかるが、しかしこれでは、そのために一部の人が医療を受けられなくてもやむを得ないと言っているのと同じことである。「鏝高級」の医療サービスだけを提供すべきだという主張は、結果的には必ず参入制限に行き着き、医師の数を減らすことになる。もちろん、これだけが唯一の原因だと言うつもりはない。だがこのようなもっともらしい主張のせいで、ぽんとうなら参入制限には真っ先に反対するような患者に親身な医師まで、制限に賛成するのだということは言っておきたい。
質の向上云々が方便に過ぎないことは、簡単に証明できる。なにしろ医学教育病院審議会は、どう考えても質とは関係のないやり方で参入制限をしてきたからだ。いちばんわかりやすい例は、米国市民権を開業許可の条件とするよう各州に勧告したことである。一体なぜそれが医療の質と関係かおるのか。また審議会は、医師国家試験の英語での受験を義務づけようと何度とかく画策してきたが、これも同罪である。もう一つ、審議会が質とは無関係の要件にこだわる例を紹介しよう。この例は、審議会の権力と影響力のほどをじつに雄弁に物語っている。一九三三年にドイツでヒトラー政権が誕生すると、専門職に就いている大がドイツやオーストリアから大量に国外に逃れた。その中には医師も大勢おり、その多くがアメリカで開業したいと願っていた。ところが一九三三年から五年間の統計を見る限り、外国で専門職教育を受けアメリカで開業許可を得た人の数は、その前の五年間とまったく変わらないのである。これはどう考えても尋常ではない。大量の免許申請者の出現に直面した審議会が資格要件を厳格化し、それが外国人医師にとって過大な負担となったことはまちがいない。
以上のように、医師にとって免許制が同業者の数を制限する決め于であることはまちがいないが、同時にまたこの制度は、医療技術や医療組織の改革を抑え込む武器でもあった。米国医師会は、チーム医療にも前払請負医療にも執拗に反対してきた。それらがいいのか悪いのか私にはわからないが、患者が望むなら、新しい試みを採り入れる自由を保障すべきではないか。医療のあり方として最も良いのは医師中心の現在の方法だ、と結論できる根拠はとこにもない。チーム医療が最適なのかもしれないし、医療組織の法人化か望ましいのかもしれない。どんなやり方も試せるような制度が用意されるべきだ。
ところが米国医師会はこうした試みに抵抗し、あまつさえ効果的に禁止してきた。なぜそんなことができたかと言えば、やはり免許制を武器に、病院で行われる医療まで間接的に支配できたからである。医学教育病院審議会は、医学大学院だけでなく病院の認可も行っているのだ。そして認可された病院で診療を行うためには、医師は郡の医師会か病院の理事会の承認を得なければならない。無認可で開院すれば面倒が省けそうなものだが、現状ではそうはいかないようになっている。インターンを使わないと病院運営は経済的に成り立だないからだ。ほとんどの州の医師免許法では開業免許の申請条件としてインターン実習を義務づけているが、そのインターン実習は、指定病院で受けなければならない。指定病院とは医学教育病院審議会が認可した病院であるから、免許制は結局のところ、医学大学院のみならず病院を右支配する力を医師会に与えていることになる。こうした次第で、チーム医療に対する医師会の反対は功を奏してきた。もっとも、チーム医療が認められたケースもないわけではない。たとえばコロンビア特別区では、医師グループが反トラスト法違反だとして米国医師会を訴えて勝訴した。他にもいくつか特殊な事情による成功例はある。だが医師会の反対によって、チーム医療の普及が大幅に遅れていることはまちがいない。ちなみに、医師会が反対しているチーム医療が前払請負方式だけである点は興味深い。おそらく、その方式では差別的な価格設定ができないという経済的な理由からだろう。
免許制が参入制限の饋大の武器として使われていること、これが社会に重いコスト負担を強いていることは、明らかである。医師になりたいのになれない人かおり、自分の受けたいサービスが提供されず医療を奪われている市民がいる。それでは一体免許制には、支持論者の言うような好ましい効果があるのだろうか。
何よりもまず、免許制によって質の向上は実現するのだろうか。残念ながら、以下に述べる理由から、実際の診療の質的向上につなかっているとは言えない。まず、参入障壁というものは何であれ、必ずそれを回避しようとする動きを呼び起こす。医療も例外ではない。整骨や指圧といった職業が登場したのは、医療分野への参入制限と大いに関係かおる。つまりどちらも、参入障壁に抜け道を見つける方策だったと言える。そして今度は整骨や指圧が免許制になり、参入を制限するようになってきた。その結果むやみにいろいろな療法が生まれ、整骨やら指圧やら信仰療法やらは医療行為とは別扱いになっている。こうして医療とはみなされなくなったいわゆる代替療法は、参入制限がない場合より質が下がってしまう可能性が高い。
さらに、参入制限があるために医師の数が本来必要な数を下回り、医者が誰も彼も精一杯働くとすると（現実にもそうなっている）、正規の医師による医療行為の総量、具体的には延べ医療時間は、参入制限がない場合よりも少なくなる。その減つた分を誰が補っているのか。少なくとも一部は、全然資格のない大がやっているにちがいない。しかも、実態はもっと甚だしいことになっている。「医療行為」は免許のある医師に限るとした場合、当然ながら医療行為とは何かを定義しなければならないが、そこで縄張りを拡げたくなるのは人の常であるらしい。無資格者の医療行為が法律で禁じられた結果、別にキャデラック級の専門医でなくとも十分にこなせる多くの行為が、免許を持つ医師に限定されているのである。私はこの方面に明るくないので実例を挙げることはできないが、この問題の研究者によれば、救急隊員でも十分できることまで「医療行為」に含める傾向が明らかに認められるという。となると、他の人でも問題なくこなせる「医療行為」に正規の医師がかなりの時間を割くことになり、その結果必然的に、本来の医療行為に充てる時間は大幅に減ってしまう。医療の平均的な質というものがもしあるとしたら、それは、実際に行われた医療の質を平均しただけでは得られない。それでは、死ななかった人だけを対象に治療効果を判断するのと同じである。質を考えるときは、参入制限の結果「行われなかった医療」が増えたことも考慮しなければならない。この点を勘案すれば、参入制限によって医療の質はかなり低下したと言える。
以上の考察はあくまで現時点についてのもので、将来のことも考慮しなければ十分とは言えない。進歩というものは、どんな学問のどんな分野でも、大勢の奇人変人や門外漢の中からひょいと生まれることが多い。だが医療分野の場合、現在の状況では、医師や医学博士でない限りこの分野の研究や実験を行うのはむずかしくなっている。では現に医師である人が研究をしやすいかと言えば、そうとも言えない。評判を維持したいと思うなら、そうそう奇想天外な研究や実験に手を出すわけにはいかないからだ。一方、信仰療法師の類はもしかするとまやかしであって、患者の弱みにつけこんでいるだけかもしれない。だが何千人もの信仰療法師の中から一人ぐらいは、医学の偉大な進歩に貢献する人が出る可能性はある。学問を究め知識を発見する方法は、けっして一つではない。現在の制度は、いわゆる医療行為を制限し特定の集団に資格を限定している。それが当たり前と受け取られているが、その集団は、限定してくれた権威に従わざるを得ない。このようなやり方では研究や実験の量は確実に減り、したがって学問の進歩や発展に支障を来すだろう。同じことだが、医療のおり方についても言える。この点についてはすでに触れたが、あとでもう少しくわしく論じることにしたい。
さて、医師免許制とそれに伴う職業の独占が医療の質を低下させる理由は、もう一つある。ここまでで私は、第一に医師の数が減ること、第二に重要でない仕事に正規の医師のかなりの時問がとられること、第三に研究や実験に時間を割く意欲が失われることによって医療の質が低下すると指摘した。いま一つの理由は、医療過誤を起こしても、賠償を払わずに済むケースが多いことである。個人は不正行為に対して法の保護を受けられるように、医療過誤に対しても訴訟を起こして賠償を求めることができる。実際にも訴訟は起こされており、医者に言わせれば、医師賠償責任保険の保険料がばかにならないそうだ。しかし医師会の厳重な監視の目が光っていなければ、医療過誤訴訟はもっと多いだろうし、もっと勝訴もしているだろう。自分の証言次第では同業者が認可病院で働けなくなると思えば、医者はなかなか不利な証言をしたがらないものだ。そうなると、証言をするのは医師会自体が設置する調査委員会のメンバーしかいない――この人たちは、建前上は患者の利益のために証言することになってはいるが。
以上の点を考慮すると、私としては、免許制は医療の量を減らし質を低下させていると結論せざるを得ない。加えて医師になれる機会を減らし、医師志望者が他の職業を選ばざるを得ないようにしている。また、免許制がない場合よりお粗末な医療に対して高い診療費を払わせている。さらに、医学と医療の両方で進歩を妨げている。したがって、医療行為をなす絶対条件として免許を義務づけるのはやめるべきである。
私か討論の場でこういうことを言うと、出席者は異口同音に「だがそうすると、一体何を目安に医者を見分ければよいのか。おっしゃる通り現行制度にデメリットが多いことを認めるにやぶさかではないが、それでも免許制は、最低限の質をある程度は保証してくれる唯一の方式ではないか」と質問する。おそらく読者の多くもそう聞きたいところだろう。それに対しては、「いまだって電話帳から行き当たりばったりに医者を選んでいるではないか」と答えよう
か。あるいは、「二、三〇年前に国家試験に合格したからと言って、いま腕利きの医者とは言えない。だから免許制は、最低限の品質保証のよりどころにはならない」と答えてもいいかもしれない。しかしまじめな答は、こうだ――「そんな質問をすること自体、現状維持の罠に落ち込み、想像力が働かなくなっている証拠なのですよ」。人は、自分に専門知識が乏しいと思う分野では、得てしてそうなりやすい。これに対して、市場はつねにはるかにアイデアに富んでいる。それではここで、もし免許医が職業を独占しようと企てなかったら、医療がどのように発展し、医療の質はどのように保証されたかを想像してみよう。
不正や過失により他人を傷つけた場合には法的責任と賠償責任を問われることを条件に、誰もが自由に医療行為をしてよいとしよう。すると、医療の発達はいまとは全然違ったものになっていただろう。免許制に縛られている現在の市場からでさえ、そのヒントが垣間見える。おそらく、病院と連携したチーム医療が大いに発展していたのではないだろうか。現在の医療では個人の開業医と公立や公益法人方式の大病院が別々に存在しているが、自由参入となれば、パートナーシップ方式や株式会社方式が発展したと考えられる。そうした組織で医療従事者をプールし、診断・治療センターを持ち、入院設備を併設する。支払方式としては入院保険・健康保険・団体保険を組み合わせた前払請負方式もあれば、治療ごとに個別料金をとるやり方もあり、おそらく多くの場合、両方が併用されたことだろう。
それぞれ得意分野を持つ医療従事者のプールは、さながら医療デパートといったところだろうか。このデパートが、患者と医師の仲介役を果たす。長期存続が前提であり、逃げも隠れもできないので、信頼性と質についてぜひとも良い評判を確立しなければならない。評判が上がれば、消費者はすぐに気づく。また医療デパートの運営会社は、ちょうどデパートが取扱商品の質を見定めるのと同じように、医療従事者の質を見きわめ、患者に代わって腕利きとヤブを選別してくれるはずだ。さらに技術や経験の異なる人をうまく組み合わせ、末熟練者にはそれなりの仕事を割り当て、熟練者や専門技術者はふさわしい仕事のために待機させるというようにして、医療サービスを効率的に組織できるだろう。ぜひ読者も現在一流病院で行われていることを参考にして、免許制のない医療の現場を想像してみてほしい。
もちろん、医療すべてがこの方式で行われることはあり得ない。ご贔屓を持つ小さな老舗がデパートの傍らで営業するように、個人の弁護士事務所がパートナーシップ方式の大手法律事務所と張り合うように、個人の開業医が姿を涓すことはないはずだ。評判のいい町医者は生き残る。プライバシーにこだわる患者、医者との長年の付き合いを大切にする患者もいる。小さな町や村には医療デパートはふさわしくないなど、チーム医療方式がフィットしない場面はいろいろある。
私はチーム方式が主詭になるだろうと言うつもりはない。現在の医療のおり方に代わるやり方はたくさんあることを、例を挙げて説明したかっただけである。ほとんどの人は現状以外の選択肢を思いつけないし、ましていまとは違うやり方がよいなどとは考えてみることさえできない。私か政府への権力集中に反対し、免許制などの仕組みに反対するのは、まさにこのためである。そうした仕組みは実験や研究開発の余地を狭める。これに比べると市場は多様性に対して寛容で、専門知識や専門能力が広く活用される。だから私は市場を支持するのだ。市場では、特定集団が新しい試みを妨害することはできない。市場では、どれがいちばんいいかを選ぶのは消費者であって、けっして生産者ではない。