第４章　保険給付

第33条の3〔保険医療機関等の指定の拒否等に係る法律〕

　法第65条第3項第3号，第71条第2項第2号，第80条第7号，第81条第4号，第89条第4項第5号及び第95条第8号の政令で定める法律は，次のとおりとする。
�@　船員保険法
�A　医師法
�B　歯科医師法
�C　保健師助産師看護師法
�D　医療法
�E　私立学校教職員共済法
�F　国家公務員共済組合法
�G　国民健康保険法
�H　医薬品，医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律
�I　薬剤師法
�J　地方公務員等共済組合法
�K　高齢者の医療の確保に関する法律
�L　再生医療等の安全性の確保等に関する法律
�M　臨床研究法

２　法第80条第9号，第81条第6号及び第95条第10号の政令で定める法律は，次のとおりとする。
�@　船員保険法
�A　医師法
�B　歯科医師法
�C　保健師助産師看護師法
�D　医療法
�E　私立学校教職員共済法
�F　国家公務員共済組合法
�G　国民健康保険法
�H　医薬品，医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律
�I　薬剤師法
�J　地方公務員等共済組合法
�K　高齢者の医療の確保に関する法律
�L　再生医療等の安全性の確保等に関する法律
�M　臨床研究法

第34条〔一部負担金の割合が100分の30となる場合〕

　法第74条第1項第3号の政令で定めるところにより算定した報酬の額は療養の給付を受ける月の標準報酬月額とし，同号の政令で定める額は28万円とする。

２　前項の規定は，次の各号のいずれかに該当する者については，適用しない。
�@　被保険者及びその被扶養者（70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者に限る）について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円（当該被扶養者がいない者にあっては，383万円）に満たない者
�A　被保険者（その被扶養者（70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者に限る）がいない者であってその被扶養者であった者（法第3条第7項ただし書に該当するに至ったため被扶養者でなくなった者であって，同項ただし書に該当するに至った日の属する月以後五年を経過する月までの間に限り，同日以後継続して同項ただし書に該当するものをいう。以下この号において同じ）がいるものに限る。）及びその被扶養者であった者について前号の厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円に満たない者

第35条〔埋葬料の金額〕

　法第100条第1項の政令で定める金額は，５万円とする。

第36条〔出産育児一時金の金額〕

　法第101条の政令で定める金額は，40万4000円とする。ただし，病院，診療所，助産所その他の者であって，次の各号に掲げる要件のいずれにも該当するものによる医学的管理の下における出産であると保険者が認めるときは，40万4000円に，第1号に規定する保険契約に関し被保険者が追加的に必要となる費用の額を基準として，三万円を超えない範囲内で保険者が定める金額を加算した金額とする。
�@　当該病院，診療所，助産所その他の者による医学的管理の下における出産について，特定出産事故（出産（厚生労働省令で定める基準に該当する出産に限る。）に係る事故（厚生労働省令で定める事由により発生したものを除く。）のうち，出生した者が当該事故により脳性麻痺ひ にかかり，厚生労働省令で定める程度の障害の状態となったものをいう。次号において同じ。）が発生した場合において，当該出生した者の養育に係る経済的負担の軽減を図るための補償金の支払に要する費用の支出に備えるための保険契約であって厚生労働省令で定める要件に該当するものが締結されていること。
�A　出産に係る医療の安全を確保し，当該医療の質の向上を図るため，厚生労働省令で定めるところにより，特定出産事故に関する情報の収集，整理，分析及び提供の適正かつ確実な実施のための措置を講じていること。

第36条の2〔傷病手当金と障害手当金等との併給調整〕

　法第百八条第四項ただし書の政令で定めるときは次の各号に掲げる場合とし，同項ただし書の政令で定める差額は当該各号に掲げる場合の区分に応じ当該各号に定める額とする。
�@　報酬を受けることができない場合であって，かつ，出産手当金の支給を受けることができない場合　傷病手当金合計額（厚生年金保険法による障害手当金の支給を受けることとなった日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の法第99条第2項の規定により算定される額の合計額が当該障害手当金の額に達するに至る日における当該合計額をいう。以下この条において同じ）と障害手当金の額との差額
�A　報酬を受けることができない場合であって，かつ，出産手当金の支給を受けることができる場合　法第99条第2項の規定により算定される額と出産手当金の額（当該額が同項の規定により算定される額を超える場合にあっては，当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額
�B　報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって，かつ，出産手当金の支給を受けることができない場合　法第99条第2項の規定により算定される額と当該受けることができる報酬の全部若しくは一部の額（当該額が同項の規定により算定される額を超える場合にあっては，当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額
�C　報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって，かつ，出産手当金の支給を受けることができる場合　法第99条第2項の規定により算定される額と当該受けることができる報酬の全部若しくは一部の額及び法第108条第2項ただし書の規定により算定される出産手当金の額の合算額（当該合算額が法第99条第2項の規定により算定される額を超える場合にあっては，当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額

第37条〔傷病手当金の併給調整の対象となる者の要件〕

　法第108条第5項の政令で定める要件は，法第135条第1項の規定により傷病手当金の支給を受けることができる日雇特例被保険者（日雇特例被保険者であった者を含む。第41条の2，第43条の3及び第44条第2項から第7項までを除き，以下この章において同じ）でないこととする。

第38条〔傷病手当金の併給調整の対象となる年金である給付〕

　法第108条第5項の老齢又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるものは，次のとおりとする。ただし，その全額につき支給を停止されている給付を除く。
�@　国民年金法による老齢基礎年金及び同法附則第9条の3第1項の規定による老齢年金並びに国民年金法等の一部を改正する法律（次号及び第3号において「昭和60年国民年金等改正法」という）第1条の規定による改正前の国民年金法による老齢年金（老齢福祉年金を除く）及び通算老齢年金
�A　厚生年金保険法による老齢厚生年金及び特例老齢年金並びに昭和60年国民年金等改正法第3条の規定による改正前の厚生年金保険法による老齢年金，通算老齢年金及び特例老齢年金
�B　昭和60年国民年金等改正法第五条の規定による改正前の船員保険法による老齢年金，通算老齢年金及び特例老齢年金
�C　被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律（以下「平成24年一元化法」という）附則第36条第5項に規定する改正前国共済法による職域加算額のうち退職を給付事由とするもの及び平成24年一元化法附則第37条第1項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの
�Cの2　平成24年一元化法附則第41条第1項の規定による退職共済年金
�D　平成24年一元化法附則第60条第5項に規定する改正前地共済法による職域加算額のうち退職を給付事由とするもの及び平成24年一元化法附則第61条第1項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの
�Dの2　平成24年一元化法附則第65条第1項の規定による退職共済年金
�E　平成24年一元化法附則第78条第3項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの及び平成24年一元化法附則第79条に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの
�F　厚生年金保険制度及び農林漁業団体職員共済組合制度の統合を図るための農林漁業団体職員共済組合法等を廃止する等の法律附則第16条第3項の規定により厚生年金保険の実施者たる政府が支給するものとされた年金である給付のうち退職を給付事由とするもの
�G　厚生年金保険法附則第28条に規定する共済組合が支給する年金である給付のうち退職を支給事由とするもの
�H　旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法によって国家公務員共済組合連合会が支給する年金である給付のうち退職を支給事由とするもの

第41条〔月間の高額療養費の支給要件及び支給額〕

　高額療養費は，次に掲げる額を合算した額から次項から第5項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし，その額は，一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。
�@　被保険者（法第98条第1項の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み，日雇特例被保険者を除く。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）又はその被扶養者（法第110条第7項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第111条第3項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）が同一の月にそれぞれ一の病院，診療所，薬局その他の者（以下「病院等」という）から受けた療養（法第63条第2項第1号に規定する食事療養（以下この条において単に「食事療養」という），同項第2号に規定する生活療養（以下この条において単に「生活療養」という）及び当該被保険者又はその被扶養者が第8項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項から第5項まで，第43条第1項及び第3項並びに第43条の2並びに附則第2条において同じ）であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額（70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては，2万1000円（第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，1万500円）以上のものに限る）を合算した額
イ　一部負担金の額
ロ　当該療養が法第63条第2項第3号に規定する評価療養，同項第4号に規定する患者申出療養又は同項第5号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第86条第2項第1号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
ハ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ニ　法第88条第4項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ホ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき家族療養費（法第110条第7項において準用する法第87条第1項の規定により家族療養費に代えて支給される療養費を含む）として支給される額に相当する額を控除した額
ヘ　法第110条第2項の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
�A　被保険者又はその被扶養者が前号と同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた特定給付対象療養（原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費（第43条第5項において「原爆一般疾病医療費」という）の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養及び当該被保険者又はその被扶養者が第九項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養をいう。以下同じ。）について，当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額（70歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては，当該特定給付対象療養に係る前号イからヘまでに掲げる額が2万1000円（第42条第5項に規定する75五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，1万500円）以上のものに限る）を合算した額

２　被保険者の被扶養者が療養（第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養であって，70歳に達する日の属する月以前のものに限る）を受けた場合において，当該被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を当該被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。
�@　被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養を除く）に係る前項第1号イからヘまでに掲げる額（1万500円以上のものに限る）を合算した額
�A　被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養に限る）について，当該被扶養者がなお負担すべき額（当該特定給付対象療養に係る前項第1号イからヘまでに掲げる額が1万500円以上のものに限る）を合算した額

３　被保険者又はその被扶養者が療養（70歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。第5項において同じ）を受けた場合において，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項又は第五項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項及び附則第2条第2項第1号において「70歳以上一部負担金等世帯合算額」という）が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該70歳以上一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
�@　被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養を除く）に係る第1項第1号イからヘまでに掲げる額を合算した額
�A　被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養に限る）について，当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額を合算した額

４　被保険者が第1号に掲げる療養を受けた場合又はその被扶養者が第2号に掲げる療養若しくは第3号に掲げる療養（70歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る）を受けた場合において，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る前項第1号及び第2号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額から次項の規定により支給される高額療養費の額のうち当該被保険者又はその被扶養者に係る額をそれぞれ控除した額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該それぞれ控除した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。
�@　高齢者の医療の確保に関する法律第52条第1号に該当し，月の初日以外の日において同法第50条の規定による被保険者（以下「後期高齢者医療の被保険者」という）の資格を取得したことにより健康保険の被保険者の資格を喪失した者（第3号において「75歳到達前旧被保険者」という）が，同日の前日の属する月（同日以前の期間に限る。第3号において「旧被保険者75歳到達月」という）に受けた療養
�A　高齢者の医療の確保に関する法律第52条第1号に該当し，月の初日以外の日において後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことにより被扶養者でなくなった者が，同日の前日の属する月（同日以前の期間に限る）に受けた療養
�B　七十五歳到達前旧被保険者の被扶養者であった者（当該75歳到達前旧被保険者が後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことによりその被扶養者でなくなった者に限る）が，当該75歳到達前旧被保険者に係る旧被保険者75歳到達月に受けた療養

５　被保険者（法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く）又はその被扶養者が療養（外来療養（法第63条第1項第1号から第4号までに掲げる療養（同項第5号に掲げる療養に伴うものを除く）をいう。次条並びに第42条第6項第3号，第7項第3号及び第8項第3号において同じ）に限る）を受けた場合において，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第3項第1号及び第2号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。

６　被保険者又はその被扶養者が特定給付対象療養（当該被保険者又はその被扶養者が次項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する特定疾病給付対象療養及び当該被保険者又はその被扶養者が第9項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く）を受けた場合において，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養に係る第1項第1号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

７　被保険者又はその被扶養者が特定疾病給付対象療養（特定給付対象療養（当該被保険者又はその被扶養者が第9項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く）のうち，治療方法が確立していない疾病その他の疾病であって，当該疾病にかかることにより長期にわたり療養を必要とすることとなるものの当該療養に必要な費用の負担を軽減するための医療に関する給付として厚生労働大臣が定めるものが行われるべきものをいう。第42条第7項において同じ）を受けた場合において，当該特定疾病給付対象療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり，かつ，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定疾病給付対象療養に係る第1項第1号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

８　被保険者又はその被扶養者が生活保護法第6条第1項に規定する被保護者である場合において，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養（食事療養，生活療養及び特定給付対象療養を除く。）に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

９　被保険者又はその被扶養者が次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養（食事療養及び生活療養を除く。）を受けた場合において，当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり，かつ，当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは，当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
�@　費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること。
�A　前号に規定する治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないこと。

第41条の2〔年間の高額療養費の支給要件及び支給額〕

　高額療養費は，第一号から第六号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被保険者合算額」という。），第七号から第十二号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被扶養者合算額」という。）又は第十三号から第十八号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「元被扶養者合算額」という。）のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に第一号に規定する基準日被保険者に支給するものとし，その額は，基準日被保険者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には，零とする。）に高額療養費按あん 分率（同号に掲げる額を，基準日被保険者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額，基準日被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には，零とする。）に高額療養費按分率（第七号に掲げる額を，基準日被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額及び元被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には，零とする。）に高額療養費按分率（第十三号に掲げる額を，元被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額の合算額とする。ただし，当該基準日被保険者が基準日（計算期間（毎年八月一日から翌年七月三十一日までの期間をいう。以下同じ。）の末日をいう。以下同じ。）において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合は，この限りでない。
�@　計算期間（基準日において当該保険者の被保険者（日雇特例被保険者，国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員並びに私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者を除く。以下この条，第四十三条第十一項及び第四十三条の二から第四十三条の四までにおいて同じ。）である者（以下この条並びに第四十三条の二第一項，第二項，第五項及び第七項において「基準日被保険者」という。）が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限る。以下この条において同じ。）（法第九十八条第一項（法第百十条第七項及び第百十一条第三項において準用する場合を含む。）の規定による保険給付に係る外来療養（以下この条において「継続給付に係る外来療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる額の合算額（前条第一項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては，当該者に係る支給額を控除した額とし，法第五十三条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては，当該者に係る当該金品に相当する額を控除した額とする。）
イ　当該外来療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前条第一項第一号イからヘまでに掲げる額を合算した額
ロ　当該外来療養（特定給付対象療養に限る。）について，当該者がなお負担すべき額
�A　計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る前号に規定する合算額
�B　計算期間（基準日被保険者の被扶養者（基準日において当該保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。以下この条並びに第四十三条の二第一項（同条第三項において準用する場合を含む。），第三項及び第五項において「基準日被扶養者」という。）が当該保険者の被保険者であり，かつ，当該基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�C　計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり，かつ，基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�D　計算期間（基準日被保険者が組合等の組合員等であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
�E　計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり，かつ，基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において，当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
�F　計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり，かつ，基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�G　計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり，かつ，基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�H　計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�I　計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
十一　計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり，かつ，基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
十二　計算期間（基準日被扶養者が組合等の組合員等であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
十三　計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり，かつ，当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
十四　計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり，かつ，当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
十五　計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であり，かつ，当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
十六　計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり，かつ，当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
十七　計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり，かつ，当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において，当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
十八　計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり，かつ，当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において，当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

２　前項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において，同項中「同号」とあるのは「第三号」と，「（第七号」とあるのは「（第九号」と，「（第十三号」とあるのは「（第十五号」と，同項ただし書中「第七十四条第一項第三号」とあるのは「第百十条第二項第一号ニ」と読み替えるものとする。

３　第一項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において，次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は，それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

４　第一項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において，次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は，それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
５　計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（第九項に規定する国民健康保険の世帯主等であって被保険者又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者に限る。以下この項において「基準日組合員等」という。）に対する高額療養費は，次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし，その額は，同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には，零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし，当該基準日組合員等が基準日において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は，この限りでない。
６　前項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）の被扶養者等である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において，同項ただし書中「第七十四条第一項第三号」とあるのは「第百十条第二項第一号ニ」と，同項の表中「を基準日被保険者と，基準日被扶養者等（」とあるのは「（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者をいう。以下この表において同じ。）を基準日被保険者と，基準日被扶養者等（」と，「第一項第一号に」とあるのは「第一項第三号に」と，「第一項第七号に」とあるのは「第一項第九号に」と，「第一項第十三号に」とあるのは「第一項第十五号に」と読み替えるものとする。

７　計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。以下この項において「基準日後期高齢者医療被保険者」という。）に対する高額療養費は，次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし，その額は，同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には，零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし，当該基準日後期高齢者医療被保険者が基準日において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は，この限りでない。

第42条〔高額療養費算定基準額〕

　第四十一条第一項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号から第五号までに掲げる者以外の者　八万百円と，第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，当該療養のあった月以前の十二月以内に既に高額療養費（同条第一項から第四項までの規定によるものに限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（以下この条及び次条第一項において「高額療養費多数回該当の場合」という。）にあっては，四万四千四百円とする。
�A　療養のあった月の標準報酬月額が八十三万円以上の被保険者又はその被扶養者　二十五万二千六百円と，第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円とする。
�B　療養のあった月の標準報酬月額が五十三万円以上八十三万円未満の被保険者又はその被扶養者　十六万七千四百円と，第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円とする。
�C　療養のあった月の標準報酬月額が二十八万円未満の被保険者又はその被扶養者（次号に掲げる者を除く。）　五万七千六百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
�D　市町村民税非課税者（療養のあった月の属する年度（療養のあった月が四月から七月までの場合にあっては，前年度）分の地方税法（昭和二十五年法律第二百二十六号）の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし，同法第三百二十八条の規定によって課する所得割を除く。第四十三条の三第一項第五号において同じ。）が課されない者（市町村（特別区を含む。同号において同じ。）の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし，当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。第三項第五号において同じ。）である被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者（生活保護法第六条第二項に規定する要保護者をいう。第三項において同じ。）である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（第二号及び第三号に掲げる者を除く。）　三万五千四百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万四千六百円とする。

２　第四十一条第二項の高額療養費算定基準額は，当該被扶養者に係る次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号から第五号までに掲げる被保険者以外の被保険者　四万五十円と，第四十一条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは，十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
�A　前項第二号に規定する被保険者　十二万六千三百円と，第四十一条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは，四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，七万五十円とする。
�B　前項第三号に規定する被保険者　八万三千七百円と，第四十一条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは，二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万六千五百円とする。
�C　前項第四号に規定する被保険者　二万八千八百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
�D　前項第五号に規定する被保険者　一万七千七百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，一万二千三百円とする。

３　第四十一条第三項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号から第六号までに掲げる者以外の者　五万七千六百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
�A　法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が八十三万円以上の被保険者又はその被扶養者　二十五万二千六百円と，第四十一条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円とする。
�B　法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が五十三万円以上八十三万円未満の被保険者又はその被扶養者　十六万七千四百円と，第四十一条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円とする。
�C　法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が五十三万円未満の被保険者又はその被扶養者　八万百円と，第四十一条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
�D　市町村民税非課税者である被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（前三号又は次号に掲げる者を除く。）　二万四千六百円
�E　被保険者及びその被扶養者の全てが療養のあった月の属する年度（療養のあった月が四月から七月までの場合にあっては，前年度）分の地方税法の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含む。第四十三条の三第二項第六号において同じ。）に係る同法第三百十三条第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法（昭和四十年法律第三十三号）第二条第一項第二十二号に規定する各種所得の金額（同法第三十五条第二項に規定する公的年金等の支給を受ける者については，同条第四項中「次の各号に掲げる金額の合計額とする。ただし，当該合計額が七十万円に満たないときは，七十万円」とあるのは「八十万円」として同項の規定を適用して算定した総所得金額とする。第四十三条の三第二項第六号において同じ。）並びに他の所得と区分して計算される所得の金額（地方税法附則第三十三条の二第五項に規定する上場株式等に係る配当所得等の金額（同法附則第三十五条の二の六第十一項又は第十五項の規定の適用がある場合には，その適用後の金額），同法附則第三十三条の三第五項に規定する土地等に係る事業所得等の金額，同法附則第三十四条第四項に規定する長期譲渡所得の金額（租税特別措置法（昭和三十二年法律第二十六号）第三十三条の四第一項若しくは第二項，第三十四条第一項，第三十四条の二第一項，第三十四条の三第一項，第三十五条第一項，第三十五条の二第一項又は第三十六条の規定の適用がある場合には，これらの規定の適用により同法第三十一条第一項に規定する長期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額），地方税法附則第三十五条第五項に規定する短期譲渡所得の金額（租税特別措置法第三十三条の四第一項若しくは第二項，第三十四条第一項，第三十四条の二第一項，第三十四条の三第一項，第三十五条第一項又は第三十六条の規定の適用がある場合には，これらの規定の適用により同法第三十二条第一項に規定する短期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額），地方税法附則第三十五条の二第五項に規定する一般株式等に係る譲渡所得等の金額（同法附則第三十五条の三第十五項の規定の適用がある場合には，その適用後の金額），同法附則第三十五条の二の二第五項に規定する上場株式等に係る譲渡所得等の金額（同法附則第三十五条の二の六第十五項又は第三十五条の三第十三項若しくは第十五項の規定の適用がある場合には，その適用後の金額），同法附則第三十五条の四第四項に規定する先物取引に係る雑所得等の金額（同法附則第三十五条の四の二第七項の規定の適用がある場合には，その適用後の金額），外国居住者等の所得に対する相互主義による所得税等の非課税等に関する法律（昭和三十七年法律第百四十四号）第八条第二項（同法第十二条第五項及び第十六条第二項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用利子等の額，同法第八条第四項（同法第十二条第六項及び第十六条第三項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用配当等の額，租税条約等の実施に伴う所得税法，法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（昭和四十四年法律第四十六号）第三条の二の二第十項に規定する条約適用利子等の額及び同条第十二項に規定する条約適用配当等の額をいう。第四十三条の三第二項第六号において同じ。）がない被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（第二号から第四号までに掲げる者を除く。）　一万五千円

４　第四十一条第四項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　前項第一号に掲げる者　二万八千八百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
�A　前項第二号に掲げる者　十二万六千三百円と，第四十一条第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは，四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，七万五十円とする。
�B　前項第三号に掲げる者　八万三千七百円と，第四十一条第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは，二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万六千五百円とする。
�C　前項第四号に掲げる者　四万五十円と，第四十一条第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは，十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
�D　前項第五号に掲げる者　一万二千三百円
�E　前項第六号に掲げる者　七千五百円

５　第四十一条第五項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額（同条第四項各号に掲げる療養（以下この条及び第四十三条の二第一項第一号において「七十五歳到達時特例対象療養」という。）に係るものにあっては，当該各号に定める額に二分の一を乗じて得た額）とする。
�@　第三項第一号に掲げる者　一万八千円
�A　第三項第五号又は第六号に掲げる者　八千円

６　第四十一条第六項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号又は第三号に掲げる場合以外の場合　八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四万五十円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る同条第六項に規定する特定給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，十三万三千五百円。以下この号において同じ。）に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額
�A　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の前号の特定給付対象療養であって，入院療養（法第六十三条第一項第五号に掲げる療養（当該療養に伴う同項第一号から第三号までに掲げる療養を含む。）をいう。次項及び第八項第二号において同じ。）である場合　五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万八千八百円）
�B　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第一号の特定給付対象療養であって，外来療養である場合　一万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，九千円）

７　第四十一条第七項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号又は第三号に掲げる場合以外の場合　次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ，それぞれイからホまでに定める額
イ　第一項第一号に掲げる者　八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四万五十円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，十三万三千五百円。以下このイにおいて同じ。）に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）のあった月以前の十二月以内に既に高額療養費（当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）を受けた被保険者又はその被扶養者がそれぞれ同一の病院又は診療所から受けた入院療養に係るものであって，同条第七項の規定によるものに限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（以下この項において「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）にあっては，四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万二千二百円）とする。
ロ　第一項第二号に掲げる者　二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，十二万六千三百円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，七万五十円）とする。
ハ　第一項第三号に掲げる者　十六万七千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，八万三千七百円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二十七万九千円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四万六千五百円）とする。
ニ　第一項第四号に掲げる者　五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万八千八百円）。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万二千二百円）とする。
ホ　第一項第五号に掲げる者　三万五千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，一万七千七百円）。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万四千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，一万二千三百円）とする。
�A　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であって，入院療養である場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ，それぞれイからヘまでに定める額
イ　第三項第一号に掲げる者　五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万八千八百円）。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万二千二百円）とする。
ロ　第三項第二号に掲げる者　二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，十二万六千三百円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，七万五十円）とする。
ハ　第三項第三号に掲げる者　十六万七千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，八万三千七百円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二十七万九千円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四万六千五百円）とする。
ニ　第三項第四号に掲げる者　八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，四万五十円）と，第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，十三万三千五百円。以下このニにおいて同じ。）に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，二万二千二百円）とする。
ホ　第三項第五号に掲げる者　二万四千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，一万二千三百円）
ヘ　第三項第六号に掲げる者　一万五千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，七千五百円）
�B　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であって，外来療養である場合　次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ，それぞれイ又はロに定める額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，それぞれイ又はロに定める額に二分の一を乗じて得た額）
イ　第三項第一号に掲げる者　一万八千円
ロ　第三項第五号又は第六号に掲げる者　八千円

８　第四十一条第八項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該各号に定める額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，当該各号に定める額に二分の一を乗じて得た額）とする。
�@　次号又は第三号に掲げる場合以外の場合　三万五千四百円
�A　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第四十一条第八項に規定する療養であって，入院療養である場合　一万五千円
�B三　七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第四十一条第八項に規定する療養であって，外来療養である場合　八千円

９　第四十一条第九項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，当該各号に定める額に二分の一を乗じて得た額）とする。
�@　次号に掲げる者以外の者　一万円
�A　第一項第二号又は第三号に掲げる者（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に第四十一条第九項に規定する療養を受けた者及び同項に規定する療養のうち国が費用を負担すべき療養に係る疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養を受けた者を除く。）　二万円

１０　前条第一項（同条第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。），第五項（同条第六項において準用する場合を含む。）及び第七項の高額療養費算定基準額は，それぞれ十四万四千円とする。

第43条〔その他高額療養費の支給に関する事項〕

　被保険者が同一の月に一の保険医療機関若しくは保険薬局若しくは法第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局（以下この項及び第五項において「保険医療機関等」と総称する。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合において，法の規定により支払うべき一部負担金，保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第八十六条第四項において準用する法第八十五条第五項又は第七項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第五項において同じ。）又は訪問看護療養費負担額（訪問看護療養費の支給につき法第八十八条第六項の規定の適用がある場合における当該訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該訪問看護療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第五項において同じ。）の支払が行われなかったときは，保険者は，第四十一条第一項及び第三項から第五項までの規定による高額療養費について，当該一部負担金の額，保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該各号に定める額を控除した額の限度において，当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。
�@　第四十一条第一項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ，それぞれイからホまでに定める額
イ　前条第一項第一号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　八万百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
ロ　前条第一項第二号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　二十五万二千六百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円とする。
ハ　前条第一項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　十六万七千四百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円とする。
ニ　前条第一項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　五万七千六百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
ホ　前条第一項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　三万五千四百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万四千六百円とする。
�A　第四十一条第三項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ，それぞれイからヘまでに定める額
イ　ロからヘまでに掲げる者以外の者　五万七千六百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
ロ　前条第三項第二号に掲げる者　二十五万二千六百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは，八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，十四万百円とする。
ハ　前条第三項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　十六万七千四百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円とする。
ニ　前条第三項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　八万百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは，二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万四千四百円とする。
ホ　前条第三項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　二万四千六百円
ヘ　前条第三項第六号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　一万五千円
�B　第四十一条第四項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ，それぞれイからヘまでに定める額
イ　ロからヘまでに掲げる者以外の者　二万八千八百円。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
ロ　前条第四項第二号に掲げる者　十二万六千三百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは，四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，七万五十円とする。
ハ　前条第四項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　八万三千七百円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは，二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，四万六千五百円とする。
ニ　前条第四項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　四万五十円と，当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは，十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，二万二千二百円とする。
ホ　前条第四項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　一万二千三百円
ヘ　前条第四項第六号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　七千五百円
�C　第四十一条第五項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ，それぞれイ又はロに定める額
イ　ロに掲げる者以外の者　一万八千円
ロ　前条第五項第二号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　八千円

２　前項の規定による支払があったときは，その限度において，被保険者に対し第四十一条第一項及び第三項から第五項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。

３　法第百十条第四項から第六項までの規定は，家族療養費に係る療養についての第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給（家族療養費負担額（家族療養費の支給につき法第百十条第四項又は第六項の規定の適用がある場合における当該家族療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該家族療養費の額を控除した額をいう。）から第一項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を，第四十一条第二項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第二項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。

４　法第八十八条第六項及び第七項の規定は，家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給（家族訪問看護療養費負担額（家族訪問看護療養費の支給につき法第百十一条第三項において準用する法第八十八条第六項の規定の適用がある場合における当該家族訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該家族訪問看護療養費の額を控除した額をいう。）から第一項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を，第四十一条第二項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第二項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。この場合において，法第八十八条第六項中「被保険者が」とあるのは，「被扶養者が」と読み替えるものとする。

５　被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合，第四十一条第八項の規定に該当する被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第九項の規定による保険者の認定を受けた被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合において，法の規定により支払うべき一部負担金，保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかったときは，保険者は，当該療養に要した費用のうち同条第六項から第九項までの規定による高額療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。

６　前項の規定による支払があったときは，被保険者に対し第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。

７　法第百十条第四項から第六項までの規定は，家族療養費に係る療養についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において，法第百十条第四項及び第六項中「療養を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を」と，「療養に」とあるのは「その療養に」と読み替えるものとする。

８　法第八十八条第六項及び第七項の規定は，家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において，法第八十八条第六項中「被保険者が」とあるのは「被扶養者が」と，「指定訪問看護を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき指定訪問看護を」と読み替えるものとする。

９　歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関は，第四十一条の規定の適用については，歯科診療及び歯科診療以外の診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす。

１０　被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から法第六十三条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は，第四十一条の規定の適用については，当該同号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は，それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす。

１１　被保険者が計算期間においてその資格を喪失し，かつ，当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者（高齢者の医療の確保に関する法律第七条第四項に規定する加入者又は後期高齢者医療の被保険者をいう。第四十三条の四第一項並びに第四十四条第四項及び第七項において同じ。）とならない場合その他厚生労働省令で定める場合における第四十一条の二の規定による高額療養費の支給については，当該日の前日（当該厚生労働省令で定める場合にあっては，厚生労働省令で定める日）を基準日とみなして，同条及び前条第十項の規定を適用する。

１２　高額療養費の支給に関する手続に関して必要な事項は，厚生労働省令で定める。

第43条の2〔高額介護合算療養費の支給要件及び支給額〕

　高額介護合算療養費は，次に掲げる額を合算した額から七十歳以上介護合算支給総額（次項の七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から同項の七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額（当該額が高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める支給基準額（以下この条において「支給基準額」という。）以下である場合又は当該七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には，零とする。）をいう。）を控除した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に基準日被保険者に支給するものとし，その額は，介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（第一号に掲げる額から次項の規定により支給される高額介護合算療養費の額を控除した額を，介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。ただし，同号から第五号までに掲げる額を合算した額又は第六号及び第七号に掲げる額を合算した額が零であるときは，この限りでない。
�@　計算期間において，基準日被保険者又はその被扶養者がそれぞれ当該保険者の被保険者又はその被扶養者として受けた療養（法第九十八条第一項（法第百十条第七項及び第百十一条第三項において準用する場合を含む。）の規定による保険給付に係る療養（以下この条において「継続給付に係る療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる額の合算額（第四十一条第一項から第五項まで又は第四十一条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては，当該支給額を控除した額とし，法第五十三条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては，当該金品に相当する額を控除した額とする。）
イ　当該療養（特定給付対象療養を除く。）に係る第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額（七十歳に達する日の属する月以前の当該療養に係るものにあっては，同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養について二万千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額
ロ　当該療養（特定給付対象療養に限る。）について，当該療養を受けた者がなお負担すべき額（七十歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては，当該特定給付対象療養に係る第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養について二万千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額
�A　基準日被保険者が計算期間における他の健康保険の保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養に係る前号に規定する合算額
�B　基準日被扶養者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
�C　基準日被扶養者が計算期間における他の健康保険の保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養に係る第一号に規定する合算額
�D　基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間における組合員等（第四十一条の二第九項に規定する組合員等をいう。以下この号及び第五項において同じ。）であった間に，当該組合員等が受けた療養（前各号に規定する療養を除く。）又はその被扶養者等（同条第十項に規定する被扶養者等をいう。以下この号及び第五項において同じ。）であった者がその被扶養者等であった間に受けた療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額
�E　基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間に受けた居宅サービス等（介護保険法施行令（平成十年政令第四百十二号）第二十二条の二の二第一項に規定する居宅サービス等をいう。次項において同じ。）に係る同条第二項第一号及び第二号に掲げる額の合算額（同項の規定により高額介護サービス費が支給される場合にあっては，当該支給額を控除した額とする。）
�F　基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間に受けた介護予防サービス等（介護保険法施行令第二十二条の二の二第二項に規定する介護予防サービス等をいう。次項において同じ。）に係る同条第二項第三号及び第四号に掲げる額の合算額（同令第二十九条の二の二第二項の規定により高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては，当該支給額を控除した額とする。）

２　前項各号に掲げる額のうち，七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養又は居宅サービス等若しくは介護予防サービス等（以下この項及び第六項において「七十歳以上合算対象サービス」という。）に係る額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額（以下この項において「七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が七十歳以上介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合は，七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額に七十歳以上介護合算按分率（七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を，七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を高額介護合算療養費として基準日被保険者に支給する。ただし，七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号から第五号までに掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額又は七十歳以上合算対象サービスに係る同項第六号及び第七号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額が零であるときは，この限りでない。

３　前二項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額介護合算療養費の支給について準用する。この場合において，第一項中「第一号に掲げる」とあるのは「第三号に掲げる」と，同項ただし書中「同号」とあるのは「第一号」と，前項中「前項第一号に」とあるのは「前項第三号に」と読み替えるものとする。

４　第一項及び第二項の規定は，計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者又はその被扶養者である者に限る。）に対する高額介護合算療養費の支給について準用する。この場合において，第一項中「第一号に掲げる額」とあるのは「第四項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（第一号に規定する継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（同号に規定する継続給付に係る療養を含む。）に係る同号に規定する合算額」と，同項第一号中「基準日被保険者」とあるのは「他の健康保険の保険者の被保険者（基準日において当該他の健康保険の保険者の被保険者である者に限る。以下この項及び次項において「基準日被保険者」という。）」と，「保険者の」とあるのは「他の健康保険の保険者（以下この項において「基準日保険者」という。）の」と，同項第二号中「他の」とあるのは「基準日保険者以外の」と，同項第三号中「基準日被扶養者」とあるのは「基準日被保険者の被扶養者（基準日において基準日保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。以下この項において「基準日被扶養者」という。）」と，「保険者の」とあるのは「基準日保険者の」と，同項第四号中「他の」とあるのは「基準日保険者以外の」と，第二項中「七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号に掲げる額」とあるのは「第四項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限り，継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限り，継続給付に係る療養を含む。）に係る前項第一号に規定する合算額」と読み替えるものとする。

５　計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合員等（国民健康保険の世帯主等であって被保険者又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者又は被扶養者等である者に限る。）に対する高額介護合算療養費は，当該組合員等である者を基準日被保険者と，当該被扶養者等である者を基準日被扶養者とそれぞれみなして厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額（以下この項及び次項において「通算対象負担額」という。）を合算した額から七十歳以上介護合算支給総額（次項の七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から同項の七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額（当該額が支給基準額以下である場合又は当該七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には，零とする。）をいう。）を控除した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給するものとし，その額は，介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（この項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る通算対象負担額から次項の規定により支給される高額介護合算療養費の額を控除した額を，介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。ただし，第一項第一号から第五号までに係る通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る通算対象負担額を合算した額が零であるときは，この限りでない。

６　通算対象負担額のうち，七十歳以上合算対象サービスに係る額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額（以下この項において「七十歳以上通算対象負担額」という。）を合算した額（以下この項において「七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が七十歳以上介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合は，七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額に七十歳以上介護合算按分率（前項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る七十歳以上通算対象負担額を，七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を高額介護合算療養費として同項に規定する者に支給する。ただし，第一項第一号から第五号までに係る七十歳以上通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る七十歳以上通算対象負担額を合算した額が零であるときは，この限りでない。

７　計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。）に対する高額介護合算療養費は，当該後期高齢者医療の被保険者である者を基準日被保険者とみなして厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額（以下この項において「通算対象負担額」という。）を合算した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給するものとし，その額は，介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（この項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に，当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る通算対象負担額を，介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。ただし，第一項第一号から第五号までに係る通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る通算対象負担額を合算した額が零であるときは，この限りでない。

第43条の3〔介護合算算定基準額〕

　前条第一項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）の介護合算算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号から第五号までに掲げる者以外の者　六十七万円
�A　基準日の属する月の標準報酬月額が八十三万円以上の被保険者　二百十二万円
�B　基準日の属する月の標準報酬月額が五十三万円以上八十三万円未満の被保険者　百四十一万円
�C　基準日の属する月の標準報酬月額が二十八万円未満の被保険者（次号に掲げる者を除く。）　六十万円
�D　市町村民税非課税者（基準日の属する年度の前年度（次条第一項の規定により前年八月一日から三月三十一日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては，当該基準日とみなした日の属する年度）分の地方税法の規定による市町村民税が課されない者（市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし，当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。次項第五号において同じ。）である被保険者（第二号及び第三号に掲げる者を除く。）　三十四万円

２　前条第二項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）の七十歳以上介護合算算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�@　次号から第六号までに掲げる者以外の者　五十六万円
�A　基準日において療養の給付を受けることとした場合に法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者（次号及び第四号において「第三号適用者」という。）であって，基準日の属する月の標準報酬月額が八十三万円以上のもの　二百十二万円
�B　第三号適用者であって，基準日の属する月の標準報酬月額が五十三万円以上八十三万円未満のもの　百四十一万円
�C　第三号適用者であって，基準日の属する月の標準報酬月額が五十三万円未満のもの　六十七万円
�D　市町村民税非課税者である被保険者（前三号又は次号に掲げる者を除く。）　三十一万円
�E　被保険者及び基準日の属する月における厚生労働省令で定める日においてその被扶養者である者の全てが基準日の属する年度の前年度（次条第一項の規定により前年八月一日から三月三十一日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては，当該基準日とみなした日の属する年度）分の地方税法の規定による市町村民税に係る同法第三百十三条第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法第二条第一項第二十二号に規定する各種所得の金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額がない被保険者（第二号から第四号までに掲げる者を除く。）　十九万円

３　第一項の規定は前条第三項において準用する同条第一項の介護合算算定基準額について，前項の規定は同条第三項において準用する同条第二項の七十歳以上介護合算算定基準額について，それぞれ準用する。この場合において，第一項中「前条第一項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）」とあるのは「前条第三項において準用する同条第一項」と，「次の各号に掲げる者」とあるのは「同条第三項に規定する者について基準日において当該者を扶養する次の各号に掲げる被保険者」と，前項中「前条第二項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）」とあるのは「前条第三項において準用する同条第二項」と，「次の各号に掲げる者」とあるのは「同条第三項に規定する者について基準日において当該者を扶養する次の各号に掲げる被保険者」と読み替えるものとする。

４　第一項の規定は前条第四項において準用する同条第一項の介護合算算定基準額について，第二項の規定は同条第四項において準用する同条第二項の七十歳以上介護合算算定基準額について，それぞれ準用する。この場合において，第一項中「前条第一項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）」とあるのは「前条第四項において準用する同条第一項」と，「次の各号に掲げる者」とあるのは「同条第四項に規定する者であって，基準日において他の健康保険の保険者の被保険者である者にあっては次の各号に掲げる当該者の区分に応じ，基準日において他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者である者にあっては次の各号に掲げる当該被保険者」と，「当該各号」とあるのは「それぞれ当該各号」と，第二項中「前条第二項（同条第三項及び第四項において準用する場合を除く。）」とあるのは「前条第四項において準用する同条第二項」と，「次の各号に掲げる者」とあるのは「同条第四項に規定する者であって，基準日において他の健康保険の保険者の被保険者である者にあっては次の各号に掲げる当該者の区分に応じ，基準日において他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者である者にあっては次の各号に掲げる当該被保険者」と，「当該各号」とあるのは「それぞれ当該各号」と読み替えるものとする。

５　前条第五項の介護合算算定基準額については，次の表の上欄に掲げる者の区分に応じ，それぞれ同表の中欄に掲げる規定を，同条第六項の七十歳以上介護合算算定基準額については，同表の上欄に掲げる者の区分に応じ，それぞれ同表の下欄に掲げる規定を準用する。この場合において，必要な技術的読替えは，厚生労働省令で定める。