心機能低下は、いろいろな臓器に影響する。特に呼吸器系に注意
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ACE阻害薬、ARB |
負担を軽くし、元気が戻るのをじっと待ってくれるやさしい友達 |
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β遮断薬 |
味方にすることができれば、勇気倍増となる敵 |
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利尿薬 |
効果はさほど強くないが、地味に心臓を助ける控えめなやつ |
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ジギタリス製剤 |
厳しく気合いを入れる、怖い先輩 |
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カテコールアミン製剤 |
心機能全体を改善させる、スペシャリスト |
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PDE（ホスホジエステラーゼ）阻害薬 |
効果不十分なときの助つ人 |
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直接レニン阻害薬 |
ＲＡＡ系の大もとをコントロールする頭の良い優れもの |
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アルドステロン阻害薬 |
これからどんな人なのかを確かめてみたい新入生 |
実は
心不全とは病名ではなく、何かが原因で、心臓のポンプとしての機能が低下している状態を示卞言葉なのです。
心臓は、全身に血液を送り出す役割を担っているので、それが低下するということは、全身にいろいろな悪影響を及ぼすことになります。そしてそのようなときに特に注意するのは、呼吸器機能なのです。
実は、心臓と肺は互助会のような関係で、心機能が低下したら肺が頑張り、肺機能が低下したら心臓が頑張るといった関係なのです(図1-11)。つまり、心不全の人は、肺機能が低下してしまうと心臓を補うパートナーとしての力が弱くなり、さらに全身症状は悪化していくことになります。
心不全でない人にとっては、カゼを引くことはさほど危険ではないことですが、心不全の人にとってカゼを引くことは、呼吸の機能が低下することにつながるので、とてもリスクの高い状態なのです。
心不全の治療に用いられる薬は、次のような作用をもっています。
(1) 心臓の負担を軽くする
(2) 心筋の収縮力をアップさせる
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負担を軽くし、元気が戻るのをじっと待ってくれるやさしい友達 |
心不全の多くは、心臓に長く負担をかけすぎたことで、徐々にポンプとしての働きが十分にできなくなっている状態です。
「ACE 阻害薬」と「ＡＲＢ」は、血管、特に静脈と動脈を拡張する作用があります。このことは、心臓の負担が軽くなることにつながります。
まず、なぜ静脈を拡張すると、心臓の負担を軽くすることができるかを説明しましょう。心臓のポンプとしての機能は、静脈から心臓に血液が戻ってくるのを受け止め、肺に送り、そこで酸素のたっぷり入った血液にしてから心臓に戻し、再び血液を動脈を介して全身へ送り出すことです。
ですから、心臓に戻ってくる血液の量が少なければ、それだけ仕事をしなくてよいことになります。静脈を拡げると、そこに、心臓に戻る予定の血液をプールさせることができるので、時間当たりの心臓に戻る血液を減らせるということなのです。
次になぜ、動脈を拡張すると心臓への負担を軽くすることができるのかを説明します。心臓は、左心室という部分から動脈に血液を送り出していて、そのときに左心室を収縮させるために力が必要になります。もし、あなたが口に水をいっぱい含んだ後、ストローをくわえて、そこから口にたまっている水を出そうとしたら、太いストローと細いストローでは、どちらのほうが強い力を必要とするでしょうか。
それは、細いストローを使ったときですよね。つまり動脈は、この場合のストローと同じ立場になります。太い血管であれば、楽に左心室にたまっている血液を送り出すことができるので、心臓の負担は軽くなるのです。
このように、静脈を拡張して心臓の負担を軽くすることを［前負荷の軽減］と呼び、動脈を拡張して心臓の負担を軽くすることを「後負荷の軽減」と呼びます。
ＡｃＥ阻害薬やＡＲＢは、そのような効果をもたらして、心臓自身が機能を回復するのを待ち続ける薬なのです。やさしい薬ですね。
この薬は、心臓のポンプとしての機能を低下させる薬です。ですから、心臓の機能の低下している心不全の人に用いると、さらにポンプとしての機能は低下してしまいます。そのため、“心不全の人には使うべからず”という存在でした。しかし、少し頭を柔らかくして考えてみましょう。
狭心症治療薬のところで、Γβ遮断薬｜は、心臓の動きを抑えて酸素の消費を少なくすると説明しました。心臓の動きを抑えるということは、仕事をしなくてもよい方向に導くということなのです。つまり、心臓の負担を軽くすることができることになります。同じ作用が、心不全の人にとって危険なことにもなり、逆に良いことにもなるという両面をもち合わせているのです。
β遮断薬はいろいろな性格のものがあって、その中でも、作用が緩やかで、あまり強く心機能を低下させないものを選び、それも、心不全が軽症な人に対して用いると、良い面のほうがたくさん発揮されることが証明されましたｏその代表が「カルペジロール」（アーチスト１）や「ビソプロロール」（メインテート）です。カルペジロールは、ａ遮断作用ももっています。
まさにβ遮断薬は、使いようで敵にも味方にもなるというクセ者なのです。こういうクセ者を味方にできれば、効果は倍増するのです。ですから循環器の専門医は、いろいろな場面でβ遮断薬を使いこなせる人たちなのです。
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効果はさほど強くないが、地味に心臓を助ける控えめなやつ |
心不全になると血液全体の流れが悪くなり、その影響でむくむ症状が現れてきます。そのようなときに利尿薬を用いると、そのむくみは改善していきます。そして同様に腎からの水分の排泄を促すので血液中の水分量を減らすことになり、前負荷の軽減にもなります。心不全の初期に単独で用いられることがあります。 利尿薬は、心不全の人の多くに用いられていて、地味ではありますが、それなりの役割をしっかりもっている大切な治療薬です。
心不全の薬として用いられる利尿薬は、血圧を下げる作用があまりないものが選ばれます。その代表薬が、ループ系の「フロセミド」（ラシックス）です。利尿薬を使い続けているうちにＫ（カリウム）値が下がってしまう大がよくみられますが､そのような大には､「スピロノラクトン」（アルダクトン）や「トルバプタン」(サムスカ）が用いられることが多いようです。
運動系のクラブですと、後輩たちがタラタラしていると、厳しく気合いを入れてくる先輩がいますね。ジギタリス製剤は、そのような怖い先輩に似ていて、心筋のもっている残った力をうまく引き出して、心臓ポンプとしての機能を強制的にアップさせる薬なのです。
その作用は少し複雑です。先に細胞の中のカルシウムイオンが増えれば収縮するということを、高血圧症のカルシウム拮抗薬のところで説明しました。心筋細胞も同じように、カルシウムイオンが増えれば、収縮力もアップします。ではジギタリス製剤は、どうやってカルシウムイオンを増やすのでしょうか。
心筋細胞には、「ナトリウムーカリウム交換ポンプ」＊９と「ナトリウムーカルシウム交換系ＪＯＯの２ヵ所にイオンが出入りする場所があると考えられています。ジギタリス製剤は、この一つであるナトリウムポンプに作用して、そこの場所でイオンの交換をさせないようにします。
具体的には、ナトリウムポンプの働きを阻害することで、細胞内にたまっているナトリウムイオンと、細胞の外のカリウムイオンとの交換をできなくなるようにさせます。
薬を使用していないときは、この［ナトリウムーカリウム交換ポンプ］は、細胞内にカリウムイオンを入れ、ナトリウムイオンを外へ出しますが、これを阻害すると、細胞内にナトリウムイオンがたまっていきます。すると、もう一つのイオンが出入り（交換）する部分「ナトリウムーカルシウム交換系」では、内側にナトリウムイオンが多いので外からナトリウムイオンが細胞内に入らなくなり、そのためカルシウムイオンを外へ出すことができなくなります。その結果、カルシウムイオン濃度が保持され、もしくは上昇して心筋収縮が高まります。
ただし、この作用は強力なので、投与しすぎると逆に心臓が止まってしまう方向に導くので、その人に適した投与量を設定することが、とても重要となります。それを決めるのに有効な手段は、「ＴＤＭ」というシステムを使うことですが、これについては､１部の図1-2と表1-1で説明しました。
この薬は、アドレナリン受容体の一つである「al受容体」を刺激して、血圧を上昇させる作用と、「β1受容体」を剌激して、心臓の収縮力をアップさせる作用をもちあわせています。
注射薬は急性期に用い、外来治療では経口剤が用いられています。前者の代表的なものが「ドパミン」（イノバン）で､後者の代表的なものは「デノパミン
カルグート）です。デノパミンは、心拍数や血圧にあまり影響を与えずに、ポンプとしての力をアップさせることができます。
β1受容体を刺激すると、心臓の機能はアップすることは、すでに説明しました。そのときに実はＣＡＭＰ（細胞内セカンドメッセンジャー）という物質が関与して生じるのです。そしてＣＡＭＰという物質は、休の中にある「ホスホジエステラーゼ」(PDE
)という酵素で分解されてしまいます。 ＰＤＥ阻害薬は、PDEの働きを阻害することで、cAMPの濃度を高め、それによって心機能をアップさせる薬です)。
単独で用いることはなく、ほかの薬剤で効果が不十分なときに用います。代表的な薬は「オルプリノン」（コアテッグ）です。
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ＲＡＡ系の大もとをコントロールする頭の良い優れもの |
ＲＡＡ系（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）の大もとは、レニンの存在です。このレニンを抑えてしまえば、その後に生じるアンジオテンシンＩやIIの産生を抑えて、アンジオテンシン受容体への作用は抑えられることになります。そのことで、血圧を下げる効果と同時に、ACE
阻害薬やＡＲＢを使ったときと同じように心臓の負担を軽くすることができるのです。この薬には、やはり臓器保護作用もあり、その点でも心臓によいということになります。
アルドステロンの分泌がさかんになると、体内の水分量が増加します。ですから、この作用を抑えることで水分量が減り、そのことで心臓の負担を軽くすることができます。日本では、今は降圧剤としての適応しかありませんが、海外では心不全の薬としてよく用いられています。