今さえ楽しければよいという生き方が、通用しない病気
| １ |
スルホニルウレア系薬（SU薬） |
疲れた膵臓に厶チ打って、強制的にインスリンを分泌させる強権者 |
| ２ |
ビグアナイド系薬（ＢＧ薬） |
忘れ去られた古い友達の良さが見直され、交友関係が復活 |
| ３ |
αグルコシダーゼ阻害薬 |
今や、糖尿病治療の主役の座をゲット。 けれどオナラするのが玉にキズ |
| ４ |
速効性SU薬 |
αグルコシダーゼと仲良くなれない２型の人用 |
| ５ |
インスリン抵抗性改善薬 |
太っていて、インスリンの効き目が悪くなっている人には強い味方 |
| ６ |
インクレチン製剤 |
今までの治療で不満足な人には、新しいタイプの友達と付き合ってみては |
| ７ |
糖排泄促進薬（SGLT2阻害薬） |
尿が糖を排泄させて血中の糖を減らす、変わった新顔 |
| ８ |
末梢神経障害治療薬 |
痛みで快適な生活が送れない人を支えてくれる友達 |
| ９ |
インスリン製剤 |
正常なインスリン分泌パターンを、人工的に作れる糖尿病治療の切り札 |
「尿から糖の陽性反応が出た」、「検診で、血糖が高いと指摘された」という経験をしたことのある人は、その時点では、「糖尿病で見られる自覚症状を気にしたことはない」というケ−スが多いのではないでしょうか。
糖尿病は、気付かずに進行する「沈黙の病気」と表現されます。はじめの頃、患者自身はそのことに気付かないというのは、普通のことのようです。
糖尿病の怖さは、それを長年放置しておくと細い血管が障害を受け、さらに太い血管が障害されて、生活していくにはとても辛い状態を作り出す確率が高いことです。早期に治療を開始する必要性が指摘されています。
細い血管の障害とは、眼の網膜にある血管が障害を受けて失明に至る網膜症や、腎血管が障害を受けて透析が必要となる腎障害です。
太い血管の障害とは、死につながる心筋梗塞や脳血管障害などを示しています。これらが発疱して、患者の目の前に現実のものとして現れてしまうと、生きていくのにはかなり大変な荷物を背負う覚悟をしなければなりません。
自分の将来を真剣に考えるなら、きちんと治療を続ける必要があります。今さえ良ければいいという考え方では、済まされない病気なのです。
糖尿病は、二つのタイプに分けられ、それぞれの治療方針や薬の選択に違いがあります。
| １ |
|
疲れた膵臓に厶チ打って、強制的にインスリンを分泌させる強権者 |
この薬は、１型に用いてもまったく意味のない薬で、２型の人にだけ用いる薬です。
糖尿病の怖さは、血管にダメージを与えることです。それを回避するために血糖値をコントロールすることは、理にかなっています。それを２型の患者に求めたいとき、患者自身の膵臓のβ細胞を刺激して、インスリンを強制的に放出させるという目的で用いられてきたのが､SU薬です。
２型の場合、インスリン分泌能力は破壊されていないのですから、SU薬を用いてインスリン分泌量を増やすことができれば、血糖値は下がるという結果を得ることができます。
一方、１型の人は、貯金通帳にお金の残高がないようなものですから、いくら刺激しても［無いものは出せない］ことになるので、SU薬を用いても何の意味もないわけです。
SU薬はいろいろあり、作用の強さ、作用時間などに違いが見られます。強く・速く・長く効くという三つの利点をもつ「グリベンクラミド」（オイグルコン）が最もよく用いられています。このSU薬は、古くから経口剤の中心的役割を担ってきた薬ですが、最近、少し反省しなければいけない点が指摘されています。
それは､２型の人にSU薬を用いて治療していると、さまざまな理由から最終的に１型になってしまうことが珍しくないということです。２型の多くの人が、インスリンを十分に分泌できなくなったのは、長い間、好き勝手に食べて飲んできたことで膵臓を疲れさせてしまったからなのです。
SU薬はそのような状況の中で、膵臓にムチ打って無理矢理インスリンを分泌させるわけですから、膵臓はますます疲れてしまい、ついにはインスリンを分泌できない体になってしまうのです。
血糖を下げるということだけにこだわっていると、このような治療を続けてしまいます。２型の場合、膵臓は疲れているわけですから、冂木ませてあげて回復を待つ」というのが本来のあるべき治療ではないかという反省です。
その反省から、以下の方法を治療の中で大切にしていく方針が打ち出されています。
(1)2型でも、ある期間インスリンを用いて膵臓の負担を軽くして、機能の回復を待つ
(2)インスリン分泌量を増やさなくても、血糖をコントロールできる薬を積極的に使う
(3)食事・運動療法の意義を、患者に十分理解させ、それを実施する
(４)緩やかにインスリン分泌を促すSU薬以外の薬を用いる
(5)糖の再吸収を抑える薬を併用する
| ２ |
|
忘れ去られた古い友達の良さが見直され、交友関係が復活 |
この薬は、SU薬に比べて血糖をコントロールする作用が弱いことから、忘れ去られていた薬でした。しかし、SU薬の使用に関する反省から、この薬の力が見直されて、よく用いられるようになってきました。この薬における血糖をコントロールする作川は、インスリンの分泌を増やすこととはまったく無関係で、次のような作用をもっています。
(1) 肝臓でグリコーゲンが分解されて、ブドウ糖になる反応を抑える
(2) 糖が、腸から吸収されることを抑える
(3) インスリンに対する反応性を良くして、糖の取り込みを促進するまさに､SU薬の反省から導き出された考え方に合う薬なのです。代表的な薬は、「メトホルミン」（グリコラン、メトグルコ）です。
| ３ |
|
今や、糖尿病治療の主役の座をゲット。 けれどオナラするのが玉にキズ |
今､糖尿病の治療薬の中で用いられているケースが多い薬は、「ａグルコシダーゼ阻害薬］です。幅広い人気を勝ち取ったのには、次の二つの理由があります。
まず、インスリンとは無関係に血糖を下げる作用があるので、１型でも２型でも用いることができるという点です。インスリンを使っている大に用いても効果的で、さらに２型の治療から見ても最適と言えます。
もう一つの理由は、とても大切です。治療が問始されると、糖のコントロールの状態を把握するために最も注日して見る検査値となるのは、「ヘモグロビンAjJ
(HbAjという値です。この値は、過去1〜2ヵ月の平均的な血糖のコントロールを示す指標になります。
ところが、この値が良好なのに、網膜症などの合併症が進行する症例が目に付くようになってきました。合併症のことを考えて糖尿病の治療を頑張っているのにこれでは、何のための努力なのかと泣きたくなります。そこで、この原因をいろいろ研究したところ、あることがわかりました。
合併症の発生や進展と関連性が高いのは、平均的な血糖コントロール状態ではなく、１日の中で最も高くなる血糖値との関連性が深いということでした。つまり、１日の巾で最高になる血糖値をできるだけ抑えることが、合併症を考えるうえで大切になるということなのです。 。･
そうなると、断然このαグルコシダーゼ阻害薬に注日が集まるのは、当然のことと言えます。図2-1を見ればわかるようにこの薬は糖の吸収がゆるやかになるようにして、ピークとなる食後の血糖値を抑えることができるのです。吸収量全体はそれほど少なくなるわけではないので、ヘモグロビンＡ凵よさほど変化しませんが、この薬はまさに合併症対策の主役となるのです。
食事に含まれている貔は、図2-2のように変化して、単糖類になってから吸収されます。
ですから、「ａグルコシダーゼ」の働きを抑えると、単糖類に変化していくのに時間を要するようになるので、ゆっくりと糖が吸収されるというパターンが現れるのです。この薬は、糖より先にａグルコシダーゼとくっつくため、ａグルコシダーゼを糖と関わりにくくさせてしまうのですｏ
この優れものも、皆から嫌われる欠点が一つあります。それは、この薬を服用した２人に１人の割合でお腹が張り、オナラが多くなることがあるという点です。ゆっくり吸収させるようにすると、腸に食物が滞在する時間が長くなるので、その分だけ発酵する時間が長くなってガスが多く発生するのです。それは仕方がないこととあきらめられればいいのですが、なかにはお腹が張る苫しさ故に服用を止めたという大も少なくありません。
食後に見られる高血糖対策にａグルコシダーゼ阻害薬と違う作用機序で登場したのが速効性sｕ薬です。作用の仕方はsｕ薬と|司じですが、30分から２時間以内に薬の濃度がピークに達して、食後の血糖を下げることができます。
副作用などの問題で、ａグルコシダーゼ阻害薬を用いることができない２型の患者に用いられます。代表的な薬は「ナテグリニド」（スターシズ气ファスティック）です。
| ５ |
|
太っていて、インスリンの効き目が悪くなっている人には強い味方 |
２型の人の中には、インスリンの分泌はそれなりに良いのに持続性の高血糖を示す大がいます。特に、肥満や内臓脂肪の多い大によく見られる現象です。
これは、インスリンに対する感受性が低下しているのが原因で、このことを「インスリン抵抗性」と呼んでいます。このインスリン抵抗性のある大は、肝臓でグリコーゲンからブドウ糖に変換する機序が亢進しているので、余計に高血糖になります。
この薬は、インスリン抵抗性の原因になっている「TNF-Q」＊１という物質が作られないようにする作用がメインとなり、改善効果が発揮されていると考えられています。
現在は、「ピオグリタゾン」（アクトズ）のみが使用されています。
なお、肥満の大が体重を落とすと、インスリン抵抗性は改善されるケースもあります。
| ６ |
|
今までの治療で不満足な人には、新しいタイプの友達と付き合ってみては |
今までとは違った視点から発想してみることも、文明の発展のためには欠かせない一面です。インスリン分泌を促進するのは、これまでβ細胞を直接刺激するSU薬しかありませんでした。ところが「インクレチン」という物質が体内で作られて、この物質が、インスリン分泌を促進する作用をもっていることがわかりました。
この物質の存在は、今まで影が薄かったのです。なぜかというと、この物質は食べ物が腸から吸収されるときにその量に応じて作られるものですが、すぐに「ＤＰＰ-4」＊２という酵素で分解されてしまうので、この物質の役割に気付くのが遅くなってしまったのです。
ですから、インクレチンの作用を邪魔するＤＰＰ-4の働きを抑えれば、本来のインクレチンの役割を発揮させることができます。
この薬を［ＤＰＰ-4阻害薬］と呼び、代表的な薬は「シタグリプチン」（ジャヌビア グラクティブ町です。
また、注射薬ですが、インクレチンと同じ働きをする「GLP-1s
3アナログ製剤」と呼ばれるものも登場しました。代表的な薬は「リラグルチド」（ビクトーザ）で、血糖を下げるほかに、体重を減らす作用も密かに期待されています。
| ７ |
|
尿が糖を排泄させて血中の糖を減らす、変わった新顔 |
常識というものをもちながら生きていく人が多くみられますが、私は、たまには常識を疑ってみるのも犬切ですよと、よく他の人に言っています。
糖尿病という名のとおり、この病気の特徴の一一つに、尿に糖が現れ、その量が多くなればこの病気が悪化してきたと考える常識があります。
なぜ、糖が尿に現れるのかというと卜吁臓は、血液によって運ばれてきた糖を尿中に捨てないで、体の中に再び戻そうという機能(再吸収)をもっています。しかし、血中の糖の量が多すぎると[一般的には180mg/dl
iik.]１の血糖値)、再吸収できなくなり、その分か尿に捨てられてしまう結果なのです。ですから、尿中の糖が増えるということは、血中の糖が増えた結果と考えられ、よくないこととして捉えられているのです。
ところがよく考えてみると、腎での糖の冉吸収が抑えられれば、体に戻る糖が減ることになるので、血糖値は低下するという結果が得られるのです。
この発想で作られた薬が、新しく登場しました。この薬は、尿の通り道の一つの近位尿細管にある糖を再吸収する働きをしているＳＧＬＴ(ナトリウムーグルコース告輸送体)２という物質の機能を抑制することで、できるだけ尿の中に糖を残して、外へ出してしまおうとするものです(図2-4)。
そのため血糖値は低下し、尿糖は増えるという結果が表れるのです。また、体重も減るという効果も期待できます。肥満の人々には向いていると思います。血糖低下作用は強いとは言えません。尿中の糖が増えるので、尿路感染症のリスクは増えます。
| ８ |
|
痛みで快適な生活が送れない人を支えてくれる友達 |
糖尿病による合併症のうち、最初に現れてくるのが、しびれ、痛み、筋力低下といった「末梢性神経障害」です。有効な薬がないときは、神経のビタミンと言われているビタミンB12を使うしかなかったのです。ところが、末梢神経障害の発生にソルビトール＊４が関わっていることがわかり、ソルビトールを作らせないようにする作用をもつ「エパルレスタット」（キネダック）が登場しました。
ただ、この薬は効果の点ではあまり満足のいく結果が出にくいことがありましたＯそこで、しびれや痛みの伝達を抑えることで自覚症状を改善しようと考え、不整脈治療薬でよく用いられる「メキシレチン」（メキシチール）が用いられるようになりました。
| ９ |
|
正常なインスリン分泌パターンを、人工的に作れる糖尿病治療の切り札 |
１型の患者にとって、なくてはならない薬がインスリンです。そして最近は、２型の人でも3〜6ヵ月間使用して、膵臓の機能回復を期待するという用いられ方もされています。
昔はブタやウシの膵臓から抽出して製剤化していましたが、今は遺伝子工学の力を借りて、人間のものと同じインスリンを人工的に作っています。基本的には、人間の作り出すインスリンと同じ作用を示します。
インスリンの糖の代謝に関する作用は、以下になります。
(1) 血中の糖を、細胞内に取り込む
(2) 解糖系を活性化させて、糖の分解を促進する
(3) グリコーゲン合成を促進させて、糖を蓄積させる
このことで、血中の糖は少なくなっていきます。
いろいろなタイプの製剤がありますが､作用の長さに違いがあります。なかには作用の長さの違う２種類のものを混ぜた製剤もあり、その人のライフパターンに合わせて選択していきます。
正常な自然のインスリン分泌パターンは基礎分泌といって、絶えず一定のインスリンが分泌されていて、食事をしたときにそれを処理するための追加分泌が行われます。いろいろなインスリン製剤の中から、できるだけ自然のインスリン分泌パターンと同じになるように考えて処方されます。