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(2203A) 《》
※←　（法条項）。

(2203B) 《》
※←　（法条項）。

(2203C) 《》
※←　（法条項）。

(2203D) 《療養の費用の支給》
　�B.負傷又は発病の年月日，�C.災害の原因及び発生状況は，事業主の証明を受けよ。

※←　療養補償給付たる療養の費用の支給を受けようとする者は，次に掲げる事項を記載した請求書を，所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
�@ 労働者の氏名，生年月日及び住所
�A 事業の名称及び事業場の所在地
�B 負傷又は発病の年月日
�C 災害の原因及び発生状況
�D 傷病名及び療養の内容
�E 療養に要した費用の額
�F 療養の給付を受けなかつた理由（則12条の2第1項）。
※←　前項第3号及び第4号に掲げる事項については事業主の証明を，同項第5号及び第6号に掲げる事項については医師その他の診療，薬剤の支給，手当又は訪問看護を担当した者（以下「診療担当者」という）の証明を受けなければならない。ただし，看護（病院又は診療所の労働者が提供するもの及び訪問看護を除く。以下同じ。）又は移送に要した費用の額については，この限りでない（則12条の2第2項）。
※←　（則12条の2第1項）。
(3002E) 《事業主の証明》�A
　療養補償給付たる療養の費用の支給を受けようとする者は，�@労働者の氏名，生年月日及び住所，�A事業の名称及び事業場の所在地，�B負傷又は発病の年月日，�C災害の原因及び発生状況，�D傷病名及び療養の内容，�E療養に要した費用の額，�F療養の給付を受けなかった理由を記載した請求書を，所轄労働基準監督署長に提出しなければならないが，そのうち�B及び［�C］について事業主の証明を受けなければならない（則12条の2第1項）。

(2203E) 《》
※←　（法条項）。