健保

◎

　健康保険法に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。

Ａ

　入院時の食事の提供に係る費用，特定長期入院被保険者に係る生活療養に係る費用，評価療養・患者申出療養・選定療養に係る費用，正常分娩及び単に経済的理由による人工妊娠中絶に係る費用は，療養の給付の対象とはならない。

Ｂ

　健康保険組合は，特定の保険医療機関と合意した場合には，自ら審査及び支払いに関する事務を行うことができ，また，この場合，健康保険組合は当該事務を社会保険診療報酬支払基金（以下本肢において｢支払基金｣という）以外の事業者に委託することができるが，公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払いに関する事務を行う場合には，その旨を支払基金に届け出なければならない。

誤り。
(0604B) 《支払基金》
　【健康保険組合】は，特定の保険医療機関と合意した場合，自ら審査及び支払いに関する事務を行うことができ（法76条4項），また，この場合，【健康保険組合】は当該事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託することができるが（法76条5項），公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払いに関する事務について，［委託することはできない］。
- (0604B) 《支払基金》　（難問）
  　組合は，事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託できる。　←　公費負担医療は，支払基金が取り扱うので，ダメ。
  
  　健康保険組合は，特定の保険医療機関と合意した場合，自ら審査及び支払に関する事務を行える。　この場合，健康保険組合は，当該事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託することも可能である。
  　公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払に関する事務については，基金が取り扱う。
  ※←　保険者は，保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは，第70条第1項及び第72条第1項の厚生労働省令並びに前2項の定めに照らして審査の上，支払うものとする（法76条4項）。　
  ※←　保険者は，前項の規定による審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金法による社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という）又は国民健康保険法第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という）に委託することができる（法76条5項）。
  ※←　（平成14年12月25日保発1225001号）。　　　社会保険診療報酬支払基金法
  (1)　健康保険組合は、特定の保険医療機関(以下「対象医療機関」という)と合意(この合意の解除に関する事項を含む)した場合には、自ら審査及び支払に関する事務を行えること。また、この場合、健康保険組合は、当該事務を社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という)以外の事業者(以下「事業者」という)に委託することも可能であること。なお、その再委託は行わないこと。
  
  (2)　公費負担医療(社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号)第15条第2項又は第3項に規定する事務に係るものをいう。)に係る診療報酬請求書の審査及び支払に関する事務については、従来どおり、基金が取り扱うこと。
  
  　健康保険組合は，特定の保険医療機関(以下「対象医療機関」という)と合意し，診療報酬の審査及び支払を自ら行うこと(以下「診療報酬の直接審査支払」という。)ができるが，
  イ　審査内容に関する見解の相違や支払の遅延など審査及び支払に関する紛争の発生に備え，紛争が生じた場合の処理ルールについて健康保険組合と対象医療機関との間で具体的な取決めがなされる必要がある。その際，社会保険診療報酬支払基金との間で，対象医療機関の不服を踏まえた適正な審査に関する意見を受ける別途の契約を締結したときは，紛争が生じた場合の処理ルールについて健康保険組合と対象医療機関との間で具体的な取決めがなされたものとした。
  ロ　健康保険組合が診療報酬の直接審査を行う場合，あらかじめ組合会に諮り，その旨を規約に明記する必要があるが，個別の対象医療機関の追加・解除については，被保険者や審査支払の関係者に情報提供することで十分であり，必ずしも組合会の意思決定を要しないと考えられることから，医療機関の名称を規約に記載する取扱いを見直し，ホームページで公表するなど適切な公表を求める取扱いとした。

Ｃ

　健康保険法第28条第１項に規定する健康保険組合による健全化計画は，同項の規定による指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間の計画となり，事業及び財産の現状，財政の健全化の目標，その目標を達成するために必要な具体的措置及びこれに伴う収入支出の増減の見込額に関して記載しなければならない。

Ｄ

　健康保険組合は，毎年度終了後６か月以内に，厚生労働省令で定めるところにより，事業及び決算に関する報告書を作成し，厚生労働大臣に提出しなければならない。

Ｅ

　被保険者（任意継続被保険者を除く）の資格を喪失した日以後に傷病手当金の継続給付の規定により傷病手当金の支給を始める場合においては，その資格を喪失した日の前日において当該被保険者であった者が属していた保険者等により定められた直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を傷病手当金の額の算定の基礎に用いる。

　正　解　　Ｂ

◎	健康保険法に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。 (0604) 【健康保険法】 **
Ａ	入院時の食事の提供に係る費用，特定長期入院被保険者に係る生活療養に係る費用，評価療養・患者申出療養・選定療養に係る費用，正常分娩及び単に経済的理由による人工妊娠中絶に係る費用は，療養の給付の対象とはならない。正しい。 (0604A) 《療養の給付》　入院時の食事の提供に係る費用，特定長期入院被保険者に係る生活療養に係る費用，評価療養・患者申出療養・選定療養に係る費用，正常分娩及び単に経済的理由による人工妊娠中絶に係る費用は，《療養の給付》の対象とはならない（法63条1項）。 (0604A) 《療養の給付》　経済的理由による妊娠中絶は，ダメ。　　母体保護法による場合は，ＯＫ。　←　療養の給付は，被保険者の疾病又は負傷に関して行われるから。 ※←　（法63条1項）。 (2807A) 《妊娠中絶》　被保険者が単に経済的理由により人工妊娠中絶術を受けた場合，《療養の給付》の対象とならない（昭27.9.29保発56号）。
Ｂ	健康保険組合は，特定の保険医療機関と合意した場合には，自ら審査及び支払いに関する事務を行うことができ，また，この場合，健康保険組合は当該事務を社会保険診療報酬支払基金（以下本肢において｢支払基金｣という）以外の事業者に委託することができるが，公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払いに関する事務を行う場合には，その旨を支払基金に届け出なければならない。誤り。 (0604B) 《支払基金》　【健康保険組合】は，特定の保険医療機関と合意した場合，自ら審査及び支払いに関する事務を行うことができ（法76条4項），また，この場合，【健康保険組合】は当該事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託することができるが（法76条5項），公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払いに関する事務について，［委託することはできない］。 (0604B) 《支払基金》　（難問）　組合は，事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託できる。　←　公費負担医療は，支払基金が取り扱うので，ダメ。　健康保険組合は，特定の保険医療機関と合意した場合，自ら審査及び支払に関する事務を行える。　この場合，健康保険組合は，当該事務を社会保険診療報酬支払基金以外の事業者に委託することも可能である。　公費負担医療に係る診療報酬請求書の審査及び支払に関する事務については，基金が取り扱う。 ※←　保険者は，保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは，第70条第1項及び第72条第1項の厚生労働省令並びに前2項の定めに照らして審査の上，支払うものとする（法76条4項）。　 ※←　保険者は，前項の規定による審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金法による社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という）又は国民健康保険法第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という）に委託することができる（法76条5項）。 ※←　（平成14年12月25日保発1225001号）。　　　社会保険診療報酬支払基金法 (1)　健康保険組合は、特定の保険医療機関(以下「対象医療機関」という)と合意(この合意の解除に関する事項を含む)した場合には、自ら審査及び支払に関する事務を行えること。また、この場合、健康保険組合は、当該事務を社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という)以外の事業者(以下「事業者」という)に委託することも可能であること。なお、その再委託は行わないこと。 (2)　公費負担医療(社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号)第15条第2項又は第3項に規定する事務に係るものをいう。)に係る診療報酬請求書の審査及び支払に関する事務については、従来どおり、基金が取り扱うこと。　健康保険組合は，特定の保険医療機関(以下「対象医療機関」という)と合意し，診療報酬の審査及び支払を自ら行うこと(以下「診療報酬の直接審査支払」という。)ができるが，イ　審査内容に関する見解の相違や支払の遅延など審査及び支払に関する紛争の発生に備え，紛争が生じた場合の処理ルールについて健康保険組合と対象医療機関との間で具体的な取決めがなされる必要がある。その際，社会保険診療報酬支払基金との間で，対象医療機関の不服を踏まえた適正な審査に関する意見を受ける別途の契約を締結したときは，紛争が生じた場合の処理ルールについて健康保険組合と対象医療機関との間で具体的な取決めがなされたものとした。ロ　健康保険組合が診療報酬の直接審査を行う場合，あらかじめ組合会に諮り，その旨を規約に明記する必要があるが，個別の対象医療機関の追加・解除については，被保険者や審査支払の関係者に情報提供することで十分であり，必ずしも組合会の意思決定を要しないと考えられることから，医療機関の名称を規約に記載する取扱いを見直し，ホームページで公表するなど適切な公表を求める取扱いとした。
Ｃ	健康保険法第28条第１項に規定する健康保険組合による健全化計画は，同項の規定による指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間の計画となり，事業及び財産の現状，財政の健全化の目標，その目標を達成するために必要な具体的措置及びこれに伴う収入支出の増減の見込額に関して記載しなければならない。正しい。 (0604C) 《健全化計画》　健康保険法28条１項に規定する健康保険組合による【健全化計画】は，28条１項の規定による指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間の計画となり，事業及び財産の現状，財政の健全化の目標，その目標を達成するために必要な具体的措置及びこれに伴う収入支出の増減の見込額に関して記載しなければならない（法28条1項）。 (0604C) 《健全化計画》　【健全化計画】は，指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間の計画。　←　健全化計画は，３年分 ※←　健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合であって，政令で定める要件に該当するものとして厚生労働大臣の指定を受けたもの（以下この条及び次条において「指定健康保険組合」という）は，政令で定めるところにより，その財政の健全化に関する計画（以下この条において「健全化計画」という）を定め，厚生労働大臣の承認を受けなければならない。　これを変更しようとするときも，同様とする（法28条1項）。 (1701C) 《健全化計画》　財政が窮迫状態にあるため，厚生労働大臣の指定を受けた健康保険組合は，指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間の財政の【健全化に関する計画】を定め，厚生労働大臣の承認を受けなければならない（法28条1項）（令30条1項）。
Ｄ	健康保険組合は，毎年度終了後６か月以内に，厚生労働省令で定めるところにより，事業及び決算に関する報告書を作成し，厚生労働大臣に提出しなければならない。正しい。 (0604D) 《決算》　【健康保険組合】は，毎年度終了後６か月以内に，厚生労働省令で定めるところにより，事業及び決算に関する報告書を作成し，厚生労働大臣に提出しなければならない（法7条の28）（令24条1項）。 (0604D) 《決算》　【組合】は，６か月以内に，事業・決算の報告書を厚生労働大臣に提出せよ（令24条1項）。　←　協会は２か月 ※←　（法7条の28）。令24条1項 (2404E) 《決算》　【健康保険組合】は，毎年度終了後６か月以内に厚生労働省令に定めるところにより，事業及び決算に関する報告書を作成し，厚生労働大臣に提出しなければならない（令24条1項）。
Ｅ	被保険者（任意継続被保険者を除く）の資格を喪失した日以後に傷病手当金の継続給付の規定により傷病手当金の支給を始める場合においては，その資格を喪失した日の前日において当該被保険者であった者が属していた保険者等により定められた直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を傷病手当金の額の算定の基礎に用いる。正しい。 (0604E) 《傷病手当金の継続給付》　被保険者（任意継続被保険者を除く）の資格を喪失した日以後に傷病手当金の継続給付の規定により【傷病手当金】の支給を始める場合，その資格を喪失した日の前日において当該被保険者であった者が属していた保険者等により定められた直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を【傷病手当金】の額の算定の基礎に用いる（法99条）。 (0604E) 《傷病手当金の継続給付》　【傷病手当金】と【出産手当金】は，原則として，１年間の月額平均 × １／30 × ２／３　　　１年未満なら，〔① 本人の各月の月額平均　ｏｒ　② 前年９月30日の全被保険者の月額平均　の少ない額〕 × １／30 × ２／３　（健99条2項，102条2項） ※←　（法99条）。則84条の2第1項, 平成28年2月4日保発0204第2号 (0309C) 《傷病手当金の額》　傷病手当金の額は，これまでの被保険者期間［が12月以上ある場合は：×にかかわらず］，１日につき，傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の９月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額（被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る）を平均した額の30分の１に相当する額の３分の２に相当する金額となる（法99条2項）。
	正　解　　Ｂ