健保

◎

　健康保険法に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。

Ａ

　被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者であって，その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者が，その資格を喪失後に特例退職被保険者の資格を取得した場合，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

誤り。
(0206A) 《資格喪失後》
　被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者で，その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者が，その資格を喪失後に特例退職被保険者の資格を取得した場合，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることが［できない］（法104条）。
- (0206A) 《資格喪失後》
  　特例退職被保険者には，継続の規定が適用されず，受給できない。　　任意継続なら可能。　←　なぜ？　特例退職被保険者としての資格取得中の給付が受けられるから？
  
  ※←　被保険者の資格を喪失した日（任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては，その資格を取得した日）の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者（第106条において「１年以上被保険者であった者」という）であって，その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることができる（法104条）。
  ※←　第百四条の規定にかかわらず，特例退職被保険者には，傷病手当金は，支給しない（法附則3条5項）。
  (2302C) 《資格喪失後》
  　継続して１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者及び共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者で，被保険者の資格を喪失した際に【傷病手当金】の支給を受けている者は，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者から【傷病手当金】を受けることができる。また，資格喪失後に任意継続被保険者になった場合，その【傷病手当金】を受けることが［できる］（法104条）。
  (2709C) 《資格喪失後》
  　継続して１年以上健康保険組合の被保険者（任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く）であった者で，被保険者の資格を喪失した際に【傷病手当金】の支給を受けている者は，資格喪失後に任意継続被保険者となった場合でも，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者から【傷病手当金】を受けることができるが，資格喪失後に特例退職被保険者となった場合，《傷病手当金》の継続給付を受けることはできない（法104条）。

Ｂ

　保険者は，偽りその他不正の行為により保険給付を受け，又は受けようとした者に対して，６か月以内の期間を定め，その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが，その決定は保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている。

Ｃ

　保険者が，健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは，健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり，その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続きを経ることなく及ぶものであって，保険者が保険給付をしたときにはその給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである。

正しい。
(0206C) 《移転》
　保険者が，健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは，健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり，その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続を経ることなく及ぶものであって，保険者が保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである（法57条1項）。
- (0206C) 《第三者の行為》
  　第三者の賠償前なら，政府が，損害賠償の請求権を代位取得する（同然に移転）。　第三者の賠償後なら，保険給付から控除（国22条）（厚40条）（健57条）。
  
  ※←　保険者は，給付事由が第三者の行為によって生じた場合において，保険給付を行ったときは，その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは，当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第1項において同じ）の限度において，保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には，当該被扶養者を含む。次項において同じ）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する（法57条1項）。
  ※←　（昭31.11.7保文発9218号）。
  (2508B) 《移転》
  　保険者は，給付事由が第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったとき，その給付の価額の限度において，保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合，当該被扶養者を含む）が第三者に対して有する損害賠償請求権を取得するが，その損害賠償請求権は当然に移転するものであり，第三者に対する通知又はその承諾を要件とするものではない（法57条1項）。

Ｄ

　保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書，意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず，これに従わないため，療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められる場合には，保険給付の一部を行わないことができる。

正しい。
(0206D) 《療養の指示》
　保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書，意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず，これに従わないため，療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められる場合，保険給付の一部を行わないことができる（法119条）。
- (0206D) 《療養の指示》
  　正当な理由なき療養の指示違反は，健保では，一部を行わない（健119条）。　　国年・厚年・労災では，全部または一部を行わない（国70条）（厚73条の2）（災12条の2の2第2項）。　　←　なぜ？　　医師の判断は，間違っているかも。
  
  　正当理由なしの療養の指示違反　⇒　一部を行わないことができる。
  ※←　保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは，保険給付の一部を行わないことができる（法119条）。
  ※←　（昭26.5.9保発37号）。
  (2208C) 《療養の指示》
  　保険者は，被保険者または被保険者であった者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき，保険給付の〈×~~全部または~~〉一部を行わないことができる（法119条）。
  (3007A) 《療養の指示》②
  　保険者は，被保険者の被扶養者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき，当該被扶養者に係る保険給付の［一部：×全部］を行わないことができる（法119条）。
  (0104D) 《一部制限》
  　傷病手当金の一部制限については，療養の指揮に従わない情状によって画一的な取扱いをすることは困難と認められるが，制限事由に該当した日以後において請求を受けた傷病手当金の請求期間１か月について，概ね10日間を標準として不支給の決定をなす（昭26.5.9保発37号）。

Ｅ

　被保険者が道路交通法違反である無免許運転により起こした事故のため死亡した場合には，所定の要件を満たす者に埋葬料が支給される。

　正　解　　　Ａ

◎	健康保険法に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。 (0206) 【健康保険法】 **
Ａ	被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者であって，その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者が，その資格を喪失後に特例退職被保険者の資格を取得した場合，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。誤り。 (0206A) 《資格喪失後》　被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者で，その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者が，その資格を喪失後に特例退職被保険者の資格を取得した場合，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることが［できない］（法104条）。 (0206A) 《資格喪失後》　特例退職被保険者には，継続の規定が適用されず，受給できない。　　任意継続なら可能。　←　なぜ？　特例退職被保険者としての資格取得中の給付が受けられるから？ ※←　被保険者の資格を喪失した日（任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては，その資格を取得した日）の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者（第106条において「１年以上被保険者であった者」という）であって，その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者からその給付を受けることができる（法104条）。 ※←　第百四条の規定にかかわらず，特例退職被保険者には，傷病手当金は，支給しない（法附則3条5項）。 (2302C) 《資格喪失後》　継続して１年以上被保険者（任意継続被保険者，特例退職被保険者及び共済組合の組合員である被保険者を除く）であった者で，被保険者の資格を喪失した際に【傷病手当金】の支給を受けている者は，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者から【傷病手当金】を受けることができる。また，資格喪失後に任意継続被保険者になった場合，その【傷病手当金】を受けることが［できる］（法104条）。 (2709C) 《資格喪失後》　継続して１年以上健康保険組合の被保険者（任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く）であった者で，被保険者の資格を喪失した際に【傷病手当金】の支給を受けている者は，資格喪失後に任意継続被保険者となった場合でも，被保険者として受けることができるはずであった期間，継続して同一の保険者から【傷病手当金】を受けることができるが，資格喪失後に特例退職被保険者となった場合，《傷病手当金》の継続給付を受けることはできない（法104条）。
Ｂ	保険者は，偽りその他不正の行為により保険給付を受け，又は受けようとした者に対して，６か月以内の期間を定め，その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが，その決定は保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている。正しい。 (0206B) 《不正受給》　保険者は，偽りその他不正の行為により保険給付を受け，又は受けようとした者に対して，６か月以内の期間を定め，その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが，その決定は保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている（法120条）。 (0206B) 《不正受給》　保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきである。 ←　過去の適法部分は，そのまま。　今の悪のみ。 ※←　保険者は，偽りその他不正の行為により保険給付を受け，又は受けようとした者に対して，６月以内の期間を定め，その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。　ただし，偽りその他不正の行為があった日から１年を経過したときは，この限りでない（法120条）。 ※←　（昭3.3.14保理483号）。
Ｃ	保険者が，健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは，健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり，その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続きを経ることなく及ぶものであって，保険者が保険給付をしたときにはその給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである。正しい。 (0206C) 《移転》　保険者が，健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは，健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり，その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続を経ることなく及ぶものであって，保険者が保険給付をしたとき，その給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである（法57条1項）。 (0206C) 《第三者の行為》　第三者の賠償前なら，政府が，損害賠償の請求権を代位取得する（同然に移転）。　第三者の賠償後なら，保険給付から控除（国22条）（厚40条）（健57条）。 ※←　保険者は，給付事由が第三者の行為によって生じた場合において，保険給付を行ったときは，その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは，当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第1項において同じ）の限度において，保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には，当該被扶養者を含む。次項において同じ）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する（法57条1項）。 ※←　（昭31.11.7保文発9218号）。 (2508B) 《移転》　保険者は，給付事由が第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったとき，その給付の価額の限度において，保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合，当該被扶養者を含む）が第三者に対して有する損害賠償請求権を取得するが，その損害賠償請求権は当然に移転するものであり，第三者に対する通知又はその承諾を要件とするものではない（法57条1項）。
Ｄ	保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書，意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず，これに従わないため，療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められる場合には，保険給付の一部を行わないことができる。正しい。 (0206D) 《療養の指示》　保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書，意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず，これに従わないため，療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められる場合，保険給付の一部を行わないことができる（法119条）。 (0206D) 《療養の指示》　正当な理由なき療養の指示違反は，健保では，一部を行わない（健119条）。　　国年・厚年・労災では，全部または一部を行わない（国70条）（厚73条の2）（災12条の2の2第2項）。　　←　なぜ？　　医師の判断は，間違っているかも。　正当理由なしの療養の指示違反　⇒　一部を行わないことができる。 ※←　保険者は，被保険者又は被保険者であった者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは，保険給付の一部を行わないことができる（法119条）。 ※←　（昭26.5.9保発37号）。 (2208C) 《療養の指示》　保険者は，被保険者または被保険者であった者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき，保険給付の〈×~~全部または~~〉一部を行わないことができる（法119条）。 (3007A) 《療養の指示》② 　保険者は，被保険者の被扶養者が，正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき，当該被扶養者に係る保険給付の［一部：×全部］を行わないことができる（法119条）。 (0104D) 《一部制限》　傷病手当金の一部制限については，療養の指揮に従わない情状によって画一的な取扱いをすることは困難と認められるが，制限事由に該当した日以後において請求を受けた傷病手当金の請求期間１か月について，概ね10日間を標準として不支給の決定をなす（昭26.5.9保発37号）。
Ｅ	被保険者が道路交通法違反である無免許運転により起こした事故のため死亡した場合には，所定の要件を満たす者に埋葬料が支給される。正しい。 (0206E) 《道路交通法》　被保険者が道路交通法違反である無免許運転により起こした事故のため死亡した場合，所定の要件を満たす者に【埋葬料】が支給される（法116条）。 (0206E) 《埋葬料》　自己の故意の例外として，無免許運転による死亡事故でも，埋葬料がもらえる。 ※←　被保険者又は被保険者であった者が，自己の故意の犯罪行為により，又は故意に給付事由を生じさせたときは，当該給付事由に係る【保険給付】は，行わない（法116条）。 ※←　（昭36.7.5保険発63号の2）。 ※←　（昭25.6.9保文発1303号）。 (2508A) 《道路交通法》　被保険者が道路交通法規違反によって処罰されるべき行為中に起した事故により死亡した場合，健康保険法116条に定める給付制限事由に該当するものとして，〔他の要件を満たす限り〕，【埋葬料】は［支給される］（昭36.7.5保険発63号の2）。
	正　解　　　Ａ