**

**

**

(1504A) 《算定基準額》
　市民税非課税者は，35,400円　　 （70歳以上は　8,000円）　　　　多数回該当なら　24,600円

※←　療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費，家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（次条第1項において「一部負担金等の額」という）が著しく高額であるときは，その療養の給付又はその保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費，家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し，【高額療養費】を支給する（法115条1項）。
※←　第四十一条第一項の高額療養費算定基準額は，次の各号に掲げる者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�B　療養のあった月の標準報酬月額が五十三万円以上八十三万円未満の被保険者又はその被扶養者　十六万七千四百円と，第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは，五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，九万三千円とする（令42条1項3号）。
(1806C) 《低所得者》 (A) 70歳未満�@
　70歳未満で市（区）町村民税非課税者で判定基準所得のない被保険者又はその被扶養者に対する【高額療養費】算定基準額は，［35, 400円：×15, 000円］である（法115条）（令42条1項）。
(1908D) 《低所得者》 (A) 70歳未満�A
　70歳未満の被保険者で，療養の給付を行った月の属する年度分の市区町村民税を免除されている者については，原則として，当該給付に係る一部負担金の限度額（高額療養費算定基準額）は［35, 400円：×24, 600円］である（令42条1項）。
(0503D) 《低所得者》 (B) 70歳以上
　71歳で市町村民税非課税者である被保険者甲が，同一の月にＡ病院で受けた外来療養による一部負担金の額が8,000円を超える場合，その超える額が【高額療養費】として支給される（法115条1項）（令42条5項）。

(1504B) 《一つの病院》
　�@ 同一月に，�A １つの病院の自己負担額等が，�B 高額療養費算定基準を超えるとき，【高額療養費】が支給される（法115条）。　←　入院と通院，内科と歯科は，ダメ

※←　高額療養費は，次に掲げる額を合算した額から次項から第5項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし，その額は，一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。
�@　被保険者（法第98条第1項の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み，日雇特例被保険者を除く。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）又はその被扶養者（法第110条第7項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第111条第3項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）が同一の月にそれぞれ一の病院，診療所，薬局その他の者（以下「病院等」という）から受けた療養（法第63条第2項第1号に規定する食事療養（以下この条において単に「食事療養」という），同項第2号に規定する生活療養（以下この条において単に「生活療養」という）及び当該被保険者又はその被扶養者が第8項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項から第5項まで，第43条第1項及び第3項並びに第43条の2並びに附則第2条において同じ）であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額（70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては，2万1000円（第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，1万500円）以上のものに限る）を合算した額
イ　一部負担金の額
ロ　当該療養が法第63条第2項第3号に規定する評価療養，同項第4号に規定する患者申出療養又は同項第5号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第86条第2項第1号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
ハ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ニ　法第88条第4項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ホ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき家族療養費（法第110条第7項において準用する法第87条第1項の規定により家族療養費に代えて支給される療養費を含む）として支給される額に相当する額を控除した額
ヘ　法第110条第2項の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（令41条1項1号）。
(2308C) 《一つの病院》�A 入院と通院
　【高額療養費】の支給要件の取扱いでは，同一の医療機関であっても入院診療分と通院診療分はそれぞれ区別される（令43条10項）。
(2703E) 《１つの病院》�B 内科と歯科
　同一の月に同一の保険医療機関において内科及び歯科をそれぞれ通院で受診したとき，【高額療養費】の算定上，１つの病院で受けた療養と［みなされない］（昭48.10.17保険発95号）。

(1504C) 《合算の対象》
　夫婦がともに被保険者なら，高額療養費の合算はない。

※←　療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費，家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（次条第1項において「一部負担金等の額」という）が著しく高額であるときは，その療養の給付又はその保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費，家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し，【高額療養費】を支給する（法115条1項）。
※←　高額療養費は，次に掲げる額を合算した額から次項から第5項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし，その額は，一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。
�@　被保険者（法第98条第1項の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み，日雇特例被保険者を除く。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）又はその被扶養者（法第110条第7項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第111条第3項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条，第42条，第43条及び附則第2条において同じ）が同一の月にそれぞれ一の病院，診療所，薬局その他の者（以下「病院等」という）から受けた療養（法第63条第2項第1号に規定する食事療養（以下この条において単に「食事療養」という），同項第2号に規定する生活療養（以下この条において単に「生活療養」という）及び当該被保険者又はその被扶養者が第8項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項から第5項まで，第43条第1項及び第3項並びに第43条の2並びに附則第2条において同じ）であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額（70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては，2万1000円（第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては，1万500円）以上のものに限る）を合算した額
イ　一部負担金の額
ロ　当該療養が法第63条第2項第3号に規定する評価療養，同項第4号に規定する患者申出療養又は同項第5号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第86条第2項第1号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
ハ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ニ　法第88条第4項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
ホ　当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは，現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき家族療養費（法第110条第7項において準用する法第87条第1項の規定により家族療養費に代えて支給される療養費を含む）として支給される額に相当する額を控除した額
ヘ　法第110条第2項の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（令41条1項1号）。
※←　（法条項）。

(1504D) 《治療用補装具》
　診療報酬請求明細書または調剤報酬請求明細書（レセプト）各一件に基づき，支給を行なう。

※←　(１)　現物給付にかかる高額療養費の取扱い
現物給付扱いとされている家族療養費にかかる高額療養費については，診療報酬請求明細書または調剤報酬請求明細書（以下「レセプト」という）各一件に基づき，支給を行なうものであること。
すなわち，レセプトの作成は，次の単位によつて作成されるものであることから，高額療養費についても，その単位に応じて作成されたレセプトごとにそれぞれ支給要件に該当するか否かを判定するものであること。
(1)　病院(総合病院にあつては，各診療科)，診療所，薬局別となる。ただし，総合病院であつても，入院患者が他の診療科の診療を受けたときは，各科のレセプトを編綴する等により一件として取扱うこととされている。
(2)　医科と歯科を併せ有する医療機関にあつては，医科，歯科別となる。
(3)　同一医療機関であつても，入院診療分と通院診療分とは，それぞれ区別される。（昭48.11.7保険発99号，庁保険発21号）。
(2706E) 《治療用補装具》�A
　70歳未満の被保険者が保険医療機関において，治療用補装具の装着を指示され，補装具業者から治療用補装具を購入し，療養費の支給を受けた場合，【高額療養費】の算定上，同一の月の当該保険医療機関の通院に係る一部負担金と治療用補装具の自己負担分（21,000円未満）とを合算することは［できない］（昭48.11.7保険発99号）。

(1504E) 《28万円以上》
　28万円以上53万円未満なら，80,100円 ＋ （医療費 − 267,000円） × １％　　　多数回該当なら， 44,400円

※←　第四十一条第二項の高額療養費算定基準額は，当該被扶養者に係る次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ，当該各号に定める額とする。
�A　前項第二号に規定する被保険者　十二万六千三百円と，第四十一条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは，四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において，その端数金額が五十銭未満であるときは，これを切り捨て，その端数金額が五十銭以上であるときは，これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし，高額療養費多数回該当の場合にあっては，七万五十円とする（令42条2項2号）。
※←　（令附則5条）。
(1806B) 《28万円以上》�@
　70歳以上の者が外来の治療を受けた月の標準報酬月額が［28万円：×55万円］以上の場合，【高額療養費】算定基準額は，［80,100円＋（医療被−267,000円）×１％］である（法115条）（令34条1項）。
(1904E) 《28万円以上》�B
　70歳未満で標準報酬月額が53万円未満の被保険者又はその被扶養者が，同一の月にそれぞれ１つの保険医療機関から受けた療養に係る一部負担金等のうち，21,000円以上のものを世帯で合算した額が，80, 100円＋（医療費− 267, 000円）×１％を超えたとき，その超過額が【高額療養費】として支給される（高額療養の多数該当の場合を除く）（法115条1項）（令42条1項）。
(02健3) 《28万円以上》�C
　50歳で標準報酬月額が41万円の被保険者が１つの病院において同一月内に入院し治療を受けたとき，医薬品など評価療養に係る特別料金が10万円，室料など選定療養に係る特別料金が20万円，保険診療に要した費用が70万円であった。この場合，保険診療における一部負担金相当額は21万円となり，当該被保険者の高額療養費算定基準額の算定式は｢80,100円＋（医療費700,000円−267, 000円）×１％＝84,430円｣であるので，【高額療養費】は〔210,000円−84,430円＝125, 570円〕となる（令41条）。