健保

◎

　保険給付に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。

Ａ

　被保険者が脱臼又は骨折について柔道整復師の施術を受け，療養費の支給を受けるためには，応急手当の場合を除いて医師の同意を得る必要があり，また応急手当後の施術は医師の同意が必要である。医師の同意は患者が医師から受けることもでき，また施術者が医師から得ることもできるが，いずれの場合も医師の同意は患者を診察したうえで，書面または口頭により与えられることを要する。

Ｂ

　傷病手当金は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するもので，その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない。

正しい。
(2504B) 《保険医以外》①
　【傷病手当金】は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するもので，その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない（昭2.2.26保発345号）。
- (2504B) 《傷病手当金》
  　自費診療も，療養に含まれ，療養のため労務に服することができないとき，【傷病手当金】が支給される。
  　→　歯科医師，保険医以外でも良い。　　←　療養の給付の対象とならないものは，ダメ。
  
  ※←　（昭2.2.26保発345号）。
  (0309D) 《自費診療》①
  　【傷病手当金】の支給要件に係る療養は，一般の被保険者の場合，保険医から療養の給付を受けることを要件として［おらず］，自費診療による療養は［該当する］（法99条1項）（昭3.9.11事発1811号）。
  (2908A) 《自費診療》②
  　【傷病手当金】は被保険者が療養のため労務に服することができないときに支給されるが，この療養については，療養の給付に係る保険医の意見書を必要とするため，自費診療で療養を受けた場合，【傷病手当金】が［支給される］（法99条1項）。
  (2309A) 《自費診療》③
  　【傷病手当金】は，療養のため労務に服することができないときに支給されるが，その場合の療養は，健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養であれば，保険給付として受ける療養に限らず，自費診療で受けた療養，自宅での療養や病後の静養についても該当し，【傷病手当金】は支給される（法99条1項）。
  (3009D) 《歯科医師》②
  　【傷病手当金】は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するものであるが，その療養は，医師の診療を受けた場合に［限られず］，歯科医師による診療を受けた場合も支給対象と［なる］（法99条1項）。
  (1306E) 《自費手術》①
  　療養の給付の対象とならない疾病について被保険者が自費で手術を受け，そのために労務不能になった場合，労務不能についての証明があるとしても，《傷病手当金》は支給されない（法99条1項）（昭4.6.29保理1704号）。
  (1602E) 《整形手術》②
  　療養の給付の対象とならない整形手術を自費で受けたことにより，労務に服することができなかった場合，《傷病手当金》の支給は行われない（法99条1項）（昭4.6.29保理1704号）。

Ｃ

　災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情により，保険医療機関又は保険薬局に支払う一部負担金等の徴収猶予又は減免の措置を受けようとする者は，あらかじめ保険者に対し申請書を提出しなければならない。保険者は，その徴収猶予又は減免の決定をした場合には，速やかに証明書を申請者に交付するものとする。

Ｄ

　自宅において療養している被保険者が，保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたときは，訪問看護療養費が支給される。

誤り。
(2504D) 《療養の給付》①
　自宅において療養している被保険者が，保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたとき，［療養の給付：×訪問看護療養費］が支給される（法88条1項）。
- (2504D) 《療養の給付》
  　指定訪問看護事業者の看護師による自宅療養は，訪問看護療養費（法88条1項）。　　　保険医療機関の看護師による自宅療養は，【療養の給付】（法63条1項）。
  
  ※←　被保険者が，厚生労働大臣が指定する者（以下「指定訪問看護事業者」という）から当該指定に係る訪問看護事業（疾病又は負傷により，居宅において継続して療養を受ける状態にある者（主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る）に対し，その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話又は必要な診療の補助（保険医療機関等又は介護保険法第8条第28項に規定する介護老人保健施設若しくは同条第29項に規定する介護医療院によるものを除く。以下「訪問看護」という）を行う事業をいう）を行う事業所により行われる訪問看護（以下「指定訪問看護」という）を受けたときは，その指定訪問看護に要した費用について，【訪問看護療養費】を支給する（法88条1項）。
  ※←　被保険者の疾病又は負傷に関しては，次に掲げる療養の給付を行う。
  ① 診察
  ② 薬剤又は治療材料の支給
  ③ 処置，手術その他の治療
  ④ 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  ⑤ 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護（法63条1項）。
  (1403D) 《療養の給付》②
  　自宅において療養生活を送っている被保険者であって，保険者が必要であると認める者について，保険医療機関の看護師により療養上の世話を受けたとき，《訪問看護療養費》は［支給されない］（法88条1項）。
  (1903A) 《療養の給付》③
  　自宅で療養している被保険者であって，主治の医師が看護師等による療養上の世話が必要と認める者が，指定訪問看護事業者の指定を受けていない保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたとき，（療養の給付がなされ）（法63条1項4号），訪問看護療養費は［支給されない］（法88条12項）。

Ｅ

　偽りその他不正行為によって保険給付を受けた者があるときは，保険者はその者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるが，その場合の｢全部又は一部｣とは，偽りその他不正行為によって受けた分か保険給付の一部であることが考えられるので，全部又は一部とされたものであって，偽りその他不正行為によって受けた分はすべて徴収することができるという趣旨である。

　正　解　　　Ｄ

◎	保険給付に関する次の記述のうち，誤っているものはどれか。 (2504) 【保険給付】 **
Ａ	被保険者が脱臼又は骨折について柔道整復師の施術を受け，療養費の支給を受けるためには，応急手当の場合を除いて医師の同意を得る必要があり，また応急手当後の施術は医師の同意が必要である。医師の同意は患者が医師から受けることもでき，また施術者が医師から得ることもできるが，いずれの場合も医師の同意は患者を診察したうえで，書面または口頭により与えられることを要する。正しい。 (2504A) 《柔道整復師》　被保険者が脱臼又は骨折について柔道整復師の施術を受け，【療養費】の支給を受けるためには，応急手当の場合を除いて医師の同意を得る必要があり，また応急手当後の施術は医師の同意が必要である。　医師の同意は患者が医師から受けることもでき，また施術者が医師から得ることもできるが，いずれの場合も医師の同意は患者を診察したうえで，書面または口頭により与えられることを要する（法87条1項）。 (2504A) 《柔道整復師》　脱臼又は骨折に対する施術は，医師の同意（書面又は口頭）を得よ。 ※←　保険者は，療養の給付若しくは入院時食事療養費，入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき，又は被保険者が保険医療機関等以外の病院，診療所，薬局その他の者から診療，薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において，保険者がやむを得ないものと認めるときは，療養の給付等に代えて，療養費を支給することができる（法87条1項）。 ※←　（平9.4.17保険発57号）。 (2202B) 《柔道整復師》　柔道整復師が保険医療機関に入院中の患者の後療を医師から依頼された場合の施術は，当該保険医療機関に往療した場合，患者が施術所に出向いてきた場合のいずれでも，療養費の支給対象とはならない（平9.4.17保険発57号）。
Ｂ	傷病手当金は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するもので，その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない。正しい。 (2504B) 《保険医以外》① 　【傷病手当金】は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するもので，その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない（昭2.2.26保発345号）。 (2504B) 《傷病手当金》　自費診療も，療養に含まれ，療養のため労務に服することができないとき，【傷病手当金】が支給される。　→　歯科医師，保険医以外でも良い。　　←　療養の給付の対象とならないものは，ダメ。 ※←　（昭2.2.26保発345号）。 (0309D) 《自費診療》① 　【傷病手当金】の支給要件に係る療養は，一般の被保険者の場合，保険医から療養の給付を受けることを要件として［おらず］，自費診療による療養は［該当する］（法99条1項）（昭3.9.11事発1811号）。 (2908A) 《自費診療》② 　【傷病手当金】は被保険者が療養のため労務に服することができないときに支給されるが，この療養については，療養の給付に係る保険医の意見書を必要とするため，自費診療で療養を受けた場合，【傷病手当金】が［支給される］（法99条1項）。 (2309A) 《自費診療》③ 　【傷病手当金】は，療養のため労務に服することができないときに支給されるが，その場合の療養は，健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養であれば，保険給付として受ける療養に限らず，自費診療で受けた療養，自宅での療養や病後の静養についても該当し，【傷病手当金】は支給される（法99条1項）。 (3009D) 《歯科医師》② 　【傷病手当金】は，療養のために労務に服することができなかった場合に支給するものであるが，その療養は，医師の診療を受けた場合に［限られず］，歯科医師による診療を受けた場合も支給対象と［なる］（法99条1項）。 (1306E) 《自費手術》① 　療養の給付の対象とならない疾病について被保険者が自費で手術を受け，そのために労務不能になった場合，労務不能についての証明があるとしても，《傷病手当金》は支給されない（法99条1項）（昭4.6.29保理1704号）。 (1602E) 《整形手術》② 　療養の給付の対象とならない整形手術を自費で受けたことにより，労務に服することができなかった場合，《傷病手当金》の支給は行われない（法99条1項）（昭4.6.29保理1704号）。
Ｃ	災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情により，保険医療機関又は保険薬局に支払う一部負担金等の徴収猶予又は減免の措置を受けようとする者は，あらかじめ保険者に対し申請書を提出しなければならない。保険者は，その徴収猶予又は減免の決定をした場合には，速やかに証明書を申請者に交付するものとする。正しい。 (2504C) 《証明書》　災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情により，保険医療機関又は保険薬局に支払う一部負担金等の徴収猶予又は減免の措置を受けようとする者は，あらかじめ保険者に対し申請書を提出しなければならない。　保険者は，その徴収猶予又は減免の決定をした場合，速やかに証明書を申請者に交付するものとする（法75条の2第1項）。 (2504C) 《証明書》　一部負担金等の徴収猶予・減免の措置を受けたい者は，保険者に申請書を提出せよ。 ※←　保険者は，災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であって，保険医療機関又は保険薬局に第74条第1項の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し，次の措置を採ることができる。 ① 一部負担金を減額すること。 ② 一部負担金の支払を免除すること。 ③ 保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて，一部負担金を直接に徴収することとし，その徴収を猶予すること（法75条の2第1項）。 ※←　（昭24.3.30保発21号）。
Ｄ	自宅において療養している被保険者が，保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたときは，訪問看護療養費が支給される。誤り。 (2504D) 《療養の給付》① 　自宅において療養している被保険者が，保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたとき，［療養の給付：×訪問看護療養費］が支給される（法88条1項）。 (2504D) 《療養の給付》　指定訪問看護事業者の看護師による自宅療養は，訪問看護療養費（法88条1項）。　　　保険医療機関の看護師による自宅療養は，【療養の給付】（法63条1項）。 ※←　被保険者が，厚生労働大臣が指定する者（以下「指定訪問看護事業者」という）から当該指定に係る訪問看護事業（疾病又は負傷により，居宅において継続して療養を受ける状態にある者（主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る）に対し，その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話又は必要な診療の補助（保険医療機関等又は介護保険法第8条第28項に規定する介護老人保健施設若しくは同条第29項に規定する介護医療院によるものを除く。以下「訪問看護」という）を行う事業をいう）を行う事業所により行われる訪問看護（以下「指定訪問看護」という）を受けたときは，その指定訪問看護に要した費用について，【訪問看護療養費】を支給する（法88条1項）。 ※←　被保険者の疾病又は負傷に関しては，次に掲げる療養の給付を行う。 ① 診察 ② 薬剤又は治療材料の支給 ③ 処置，手術その他の治療 ④ 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 ⑤ 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護（法63条1項）。 (1403D) 《療養の給付》② 　自宅において療養生活を送っている被保険者であって，保険者が必要であると認める者について，保険医療機関の看護師により療養上の世話を受けたとき，《訪問看護療養費》は［支給されない］（法88条1項）。 (1903A) 《療養の給付》③ 　自宅で療養している被保険者であって，主治の医師が看護師等による療養上の世話が必要と認める者が，指定訪問看護事業者の指定を受けていない保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたとき，（療養の給付がなされ）（法63条1項4号），訪問看護療養費は［支給されない］（法88条12項）。
Ｅ	偽りその他不正行為によって保険給付を受けた者があるときは，保険者はその者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるが，その場合の｢全部又は一部｣とは，偽りその他不正行為によって受けた分か保険給付の一部であることが考えられるので，全部又は一部とされたものであって，偽りその他不正行為によって受けた分はすべて徴収することができるという趣旨である。正しい。 (2504E) 《不正行為》③ 　偽りその他不正行為によって保険給付を受けた者があるとき，保険者はその者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるが，その場合の全部又は一部とは，偽りその他不正行為によって受けた分が保険給付の一部であることが考えられるので，全部又は一部とされたものであって，偽りその他不正行為によって受けた分はすべて徴収することができるという趣旨である（法58条1項）。 (2504E) 《不正行為》　不正受給を受けたら，その部分が，すべて徴収される。 ※←　偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは，保険者は，その者からその給付の価額の全部又は一部を【徴収】することができる（法58条1項）。 ※←　（昭32.9.2保険発123号）。。(2303D) 《不正行為》① 　保険者は，偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるとき，その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる（法58条1項）。 (0606E) 《不正行為》② 　保険者は，偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるとき，その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる（法58条1項）。　全部又は一部という意味は，情状によって詐欺その他の不正行為により受けた分の［全部］であるという趣旨である。
	正　解　　　Ｄ