前に　　　次へ
◆☆健115条〔高額療養費〕
◇【関連条文】
　@ 同一月に，　A １つの病院の自己負担額等が，　B 高額療養費算定基準を超えるとき，　【高額療養費】が支給される（法115条）。
標準報酬月額 高額療養費算定基準 多数回該当
83万円以上 252,600円＋（医療費−842,000円）×１％ 140,100円
53万円以上83万円未満 167,400円＋（医療費−558,000円）×１％ 93,000円
28万円以上53万円未満 80,100円＋（医療費−267,000円）×１％ 44,400円
28万円未満 57,600円 （70歳以上は18,000円，年144,000円） 44,400円
市民税非課税者 35,400円 （70歳以上は8,000円） 24,600円

　【高額療養費】は，医療費だけを対象としている。　←　自己負担分は除く。
　【高額療養費】にかかる療養から，自己負担分（食事療養・生活療養の標準負担額，評価療養・患者申出療養・選定療養の特別料金）は除かれている。

　高額療養費算定基準額
　長期高額疾病（@特定疾病，たとえば，人工腎臓の慢性腎不全）は，A70歳未満で，B標準報酬月額が53万円以上なら，２万円。　その他は，１万円（所得問わず）。
【過去問】５２
　療養の給付について支払われた一部負担金の額または療養（食事療養および生活療養を除く）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（「一部負担金等の額」という）が著しく高額であるとき
. その療養の給付またはその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。
療養の給付 〇 一部負担金（３割） 高
額
療
養
費
食事療養，生活療養 × 食事・生活は除く
保険外併用療養費 〇 を控除した額
（差額ベッド代等は除く）
一部負担金あり
療養費，家族療養費 〇
訪問看護療養費，家族訪問看護療養費 〇
移送費，家族移送費 × 一部負担金なし ×
　【高額療養費】にかかる療養から，自己負担分（食事療養・生活療養の標準負担額，評価療養・患者申出療養・選定療養の特別料金）は除かれている。
選定療養に係る差額ベッド代等の自費負担の部分、入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は対象とならない。

・ 一部負担金等の額は、同一人（被保険者または被扶養者）が、同一月に、同一の医療機関で支払ったものだけが対象となる。
なお、世帯合算について、70歳未満の者は、一部負担金等の額が21,000円以上のものだけが高額療養費の対象となるが、70歳以上の者は、金額にかかわらずすべての一部負担金等の額が高額療養費の対象となる。
・同一の医療機関であっても、.入院と外来、.歯科と歯科以外は別個の病院等とみなす。

（基本的な考え方） 高額療養費の額＝ 一部負担金等の額〔原則、世帯で合算〕− 高額療養費算定基準額

70歳以上の者の外来療養に係る高額療養費
70歳以上の者の療養に係る高額療養費
世帯全体の療養に係る高額療養費

高額療養費多数回該当

特定疾病患者の高額療養費

　70歳未満のみの世帯　→　年収による計算式
　70歳以上のみの世帯　→　一般に　18,000円
　70歳未満と70歳以上がいる世帯　→　めんどくさい　(2202C)

　例
被保険者Ａ 甲病院　自己負担額　60,000円
　　　　　（医療費　200,000円）		 @世帯合算後の自己負担額合計　（３割負担の原則）
60,000円 ＋ 24,000円 ＋ 30,000円 ＝ 114,000円
医療費の合計
200,000円 ＋ 80,000円 ＋ 100,000円 ＝ 380,000円
乙薬局院　自己負担額　24,000円
　　　　　（医療費　80,000円）		 A自己負担限度額　（実際の負担額）
80,100円 ＋ （医療費 380,000円 − 267,000円） × １％ ＝ 81,230円
被扶養者Ｂ 丙病院　自己負担額　30,000円
　　　　　（医療費　100,000円）		 B高額療養費の支給額　（追加の保険分）
114,000円 − 81,230円 ＝ 32,770円

高額療養費の多数回該当の支給回数 協会健保と協会健保 通算される
協会健保と組合健保 通算されない
　自己負担額等が高額となる場合，より低額な高額療養費算定基準を設けて，【高額療養費】を支給する（法115条）。　つまり，自己負担額等より低額な高額療養費算定基準分だけ，負担すればよい。
標準報酬月額 高額療養費算定基準 多数回該当
83万円以上 252,600円＋（医療費−842,000円）×１％
842,000円×0.3＋（医療費−842,000円）×１％
284,000		 140,100円
53万円以上83万円未満 167,400円＋（医療費−558,000円）×１％
558,000円×0.3＋（医療費−558,000円）×１％
291,000		 93,000円
28万円以上53万円未満 80,100円＋（医療費−267,000円）×１％
267,000円×0.3＋（医療費−267,000円）×１％
209,400		 44,400円
28万円未満 57,600円 （70歳以上は18,000円） 44,400円
市民税非課税者 35,400円 （70歳以上は8,000円） 24,600円
　（医療費−267,000円）　とするのは、マイナスになったときは、ゼロとするため。
健

康

保

険		 保険事故 被保険者 被扶養者
疾病・負傷 療 @療養の給付（84条） E家族療養費（110条）
@入院時食事療養費（85条）
@入院時生活療養費（85条の2）
@保険外併用療養費（86条）
@療養費（87条）
場 @訪問看護療養費（88条） E家族訪問看護療養費（111条）
@移送費（97条） E家族移送費（112条）
金 H高額療養費（115条）
H高額介護合算療養費（115条の2）
A傷病手当金（99条） ×
出産 生 C出産育児一時金（101条） G家族出産育児一時金（114条）
D出産手当金（102条） ×
死亡 死 B埋葬料（100条1項） F家族埋葬料（113条）
　埋葬費（100条2項） ×
付加給付 　健康保険組合の規約（53条）
第５節　高額療養費及び高額介護合算療養費の支給 ◎第115条〔高額療養費〕 ◎第115条の2〔高額介護合算療養費〕
前に　　　次へ